基础护理学课件：第十章第一节 护理文件管理 (1).ppt

护理相关文件的记录 第一节 概述 （一）有利于信息交流 （二）提供评价依据 （三）提供教学与科研资料 （四）提供法律依据 三、医疗与护理文件记录的保管 1.各种医疗护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。 2.必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失、 3.根据《医疗事故处理条例》规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单及护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。 （二）住院.出院后病案排列顺序 （二）.医疗与护理文件妥善保存： （1）体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，患者出院后送病案室长期保存。 （2）病区交班报告本由病室保存1年，医嘱本保存2年，以备查阅。 体温单 医嘱单 入院病历及入院记录 诊断治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 病案首页 住院证 门诊病案 病历首页 住院证 出院或死亡记录 入院病历及入院记录 诊断、治疗计划 病程记录 会诊记录 辅助诊断检查报告记录 护理记录文件 医嘱单 体温单 * * * * LOGO * * LOGO 课程名称：基础护理学 班级：12中专护理5、6、11助产班 学时：2 学年：2013-2014 学期：2 课时安排： 一、概述上篇，导入新课 5′ 二、讲述新课 75′ 三、测评及回顾总结 8′ 四、布置作业 2′ 教法设计： 讲授、讨论、提问、演示 教学用具： 多媒体设备 护理相关文件的概述 教学重点： 护理文件记录的原则 教学难点： 病案排列的顺序 门诊病历包括首页、副页和各种检查报告单，多由病人自己保存。 住院病历包括医疗记录、护理记录、检查记录和各种证明文件等。 医疗和护理文件是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 医疗和护理文件记录患者疾病的发生、发展和转归的全过程，对疾病的诊断和治疗有重要的价值。 医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写。 护理记录是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分。 为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管。 护理记录是护理人员观察病情、实施护理措施的原始文字记载，是档案资料的重要组成部分。 为了保证档案资料的原始性、正确性和完整性，书写必须规范并应妥善保管。 按要求逐项填写，避免遗漏，签全名 文字工整，字迹清晰，表达准确(时间、内容），语句通顺，标点正确，书面清洁 实事求是,而不是主观看法和解释 因教学、科研需要查阅医疗和护理文件，需经医疗机构相关部门同意，阅后立即归还，不得泄露患者的隐私。 患者和家属不得随意翻阅医疗护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。 患者、家属或有关代理人和代理机构需复印相关医疗护理文件，必须确认该医疗护理文件为允许复印资料 , 并要求其按规定履行申请手续，批准后方可复印 归纳总结 布置课后作业 参考资料： 1、李小萍主编《基础护理学》 人民卫生出版社 2、崔焱主编《护理学基础》 人民卫生出版社 课后分析：按本节课的教学进度，顺利完成，无拖课现象，教学内容严格按照教课书进行，课堂气氛活跃，教学效果较好。总体授课效果：同学比较满意. 基础护理教研室 第一节护理相关文件的管理 学习目标 1.掌握护理文件记录的原则 2.掌握病案排列的顺序 3.熟悉护理文件记录的保管 4.了解护理文件记录的意义 什么是医疗文件？ 是指病人在门诊、急诊就诊时和住院期间的 各种检查、治疗与观察的真实、扼要的文字记录， 也称病历（包括门诊病历和住院病历） 护理文件是护理人员根据医嘱和病情， 对患者住院期间护理过程的客观记录。 包括体温单、医嘱单、护理记录单等。 一、医疗与护理文件记录的意义 医疗与护理文件记录的原则 及 时 医疗护理记录必须及时，更不能漏记。 日期用公历年，时间用北京时间，24h制记录 因抢救病人，未能及时书写记录时，当班护 士应在抢救6h内据实补记，并加以说明 医疗与护理文件记录的原则 准 确 清 晰 记录内容必须真实、明确，按要求分别用 红、蓝钢笔书写，不得涂改、剪贴，或滥 用简化字。 神志清楚，双侧童孔 = 瞳 邓莉莹 医疗与护理文件记录的原