基础护理学课件：第十章 护理文件记录2.ppt

护理相关文件的记录 1.掌握医嘱的种类及处理 2.熟悉护理记录单，病室护理交班报告的书写 3.了解护理病历的书写 二、医嘱 长期备用医嘱（prn)：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方 失效。 如 哌替啶 50mg im q6h prn 应写明入院(转入)的原因、时间、主要症状 体征、既往重要病史，尤其是过敏史 存在的护理问题 给予的治疗和护理措施及效果 2.新入院及转入病人 (一)交班内容 3.危重病人和有异常情况、特殊检查治疗的病人，应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。 (一)交班内容 4．手术病人 当天手术病人需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。 准备手术病人应写明术前准备和术前用药情况等。 (一)交班内容 1.用蓝钢笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人总数、人院、出院、转出、转入、手术、分娩、病危、死亡病人数等。 (二)书写顺序 先写：离开病室的病人 再写：进入病室的病人 最后写：本班重点病人 (二)书写顺序 2.根据下列顺序 病室报告 …… …… …… 28床 孙晓 急性前壁心肌梗死 “转入” 出生 0 病危1 死亡0 出生 0 病危1 死亡0 出生0 病危 1 死亡0 转入 0 手术0 分娩0 转入 0 手术0 分娩0 转入1 手术 0 分娩0 患者夜间病情平稳，持续低流量吸氧…… 患者夜间病情平稳…… 患者，女，50岁…… 14床 刘海 风心病、房颤心功能3级“新” 今天14：00转外科治疗 8床 赵芳 今日10：00出院 6床 李茜 今日9：00出院 3床 陈梅 入院 0 出院 0 转出0 入院 0 出院 0 转出0 入院1 出院 2 转出1 午夜十二时至上午七时患者总数35人 下午五时至午夜十二时患者总数32人 上午八时至下午五时患者总数35人 病区 8 2007年10月18日 第1页 重点病人(手术、分娩、危重 及有异常情况的病人) 对新人院、转入、手术、分娩病人，在诊断的右下角分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重病人做红色标记“※”。 重点讲授PIO护理记录单 主要内容包括患者的一般资料、现在健康状况、既往健康状况、心理状况、社会状况 住院评估表：及时、全面掌握患者病情的动态变化，护士对其分管的患者视病情每班、每天或数天进行评估。 护士运用护理程序的方法为患者解决问题的记录。包括患者的护理诊断问题、护士所采取的护理措施和执行措施后的效果 学习要点回顾，强调重点内容 归纳总结 布置课后作业 参考资料： 1、李小萍主编《基础护理学》 人民卫生出版社 2、崔焱主编《护理学基础》 人民卫生出版社 按本节课的教学进度，顺利完成，无拖课现象，教学内容严格按照教课书进行，并有机地联系临床护理进展，课堂气氛活跃，教学效果良好。总体授课效果：同学比较满意. 基础护理教研室 第二节护理相关文件的书写 学习目标 概念 根据患者病情需要拟定 的治疗、检查等计划的 书面嘱咐 是护士执行治疗等工作 的重要依据 也是操作前后查核的 依据 内容 种类 处理 包括：日期、时间、床 号、姓名、护理常规、 护理级别、饮食、卧位、 药物剂量及用法、各种 检查、治疗、医生和护 士的签名。 长期医嘱 临时医嘱 备用医嘱 护士签名 马兰 李丽 刘凤 维生素B110mgtid 维生素E0.1tid 测BP、pq6h 刘凤 9:00 05-04 青霉素80万imq6h 病重 二级护理 内科常规护理 9:00 2007-05-02 执行时间 医师签名 时间 日期 时间 日期 停 止 核对者 护士签名 医师签名 医嘱内容 开 始 长期医嘱单 姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院临时医嘱单 姓名 陈敏 病区 内科 床号 5床 住院时 间 日 期 李丽 刘凤 X线胸片 心电图 小便常规 大便常规 血常规 明晨抽血测k 安定10mgimsos 阿托品0.5mgimst 青霉素皮试（） 9:00 2007-05-02 执行者签名 执行时间 护士签名 医师签名 医 嘱 内 容 开