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（创新管理）创新大赛申报 表(成小刚 ) 附件： 3.1 编码： _______________ 全国青少年科技创新大赛个人项目申报书 项目名称： 钟控自动喂鱼机 申报者： 成小刚 申报者所于学校： 新疆生产建设兵团五家渠第壹小学 申报者完成项目所 依靠的校外青少年 活动机构（没有可 不填）： 新疆生产建设兵团五家渠少儿活动中心 项目所属学科：请于确认的学科上划“√ ” □MA （数学） □PH （物理学） □CH （化学） □MI （微生物学） □ EV （环境科学） □ BI （生物化学） □EN （工程学） □ ZO （动物学） □ BO （植物学） □ME （医药和健康学） □ES （地球和空间科学） □ CS （计算机科学） □ SO （社会科学） 全国青少年科技创新大赛组织委员会制 A ．申报者情况 说明： 1．必须由申报者本人按要求填写。 2 ．申报者所于学校签章及辅导教师（如无辅导教师，则班主任老师代表）所于单位签章视为 对申报者所填情况的确认。 申 姓名 成小刚 性别 男 民族 汉 出生年月 申报者 报 是否团员 少先队员 现学历 □小学生□ 初中生 免冠照片 者 (少先队员 ) 类别 五年级 □高中（含中专、技校）生 情 学校全名 新疆五家渠第壹小学 年级 况 申报项目 钟控自动喂鱼机 全称 学校 新疆五家渠第壹小学 邮政编码 831300 通讯地址 学校电话 5800552 家庭 新疆五家渠棉纺厂 邮政编码 831300 通讯地址 联系电话 0994-5812302 家长姓名 成林 和申报 父子 家长工作单位及其 新疆五家渠棉纺厂职工 者关系 职务 (或职称 ) 辅 姓名 性别 民族 年龄 专业 所于单位 职务或职称 导 彭新 男 汉 45 物理 新疆五家渠少儿活动中心 小教高级 教 师 资 申报者参赛时是否为于校的非成人教育的中小学校学生 （含中专和技校学 格 生）。 学校学籍 □是□ 否 管理部门 学校学籍管理部门盖章： 意见 （教务处章或校章均可） 负责人签名： 年月日 认 定 本项目是申报者于 2001 年 7月 1 日后独立（含于辅导教师指导下）完成的 科技实践活动（或社会实践活动）成果。 辅导老师