临床医学 《门静脉高压症》教学课件.pptVIP

辅助检查：肝功能检查 临床表现 血浆清蛋白降低而球蛋白增高，清、球蛋白比例倒置 凝血酶原时间延长 天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶超过正常值的3倍，表示有明显肝细胞坏死 碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转肽酶显著升高，表示有瘀胆 在没有输血因素影响的情况下，血清总胆红素超过51μmol/L，血浆清蛋白＜30g/L，说明肝功严重失代偿 辅助检查：其它化验检查 临床表现 乙型肝炎病原免疫学 丙型肝炎病原免疫学 单胺氧化酶检查 甲胎球蛋白检查 大便隐血试验 辅助检查：腹部超声检查 临床表现 有无腹水 肝密度、质地、形态异常 门静脉、脾静脉是否扩张、门静脉是否畸形 脾脏是否增大 多普勒超声：门体血管开放情况、血流量、血流方向 辅助检查：食管吞钡X线检查 临床表现 在食管为钡剂充盈时，曲张的静脉使食管的轮廓呈虫蚀状改变 排空时，曲张的静脉表现为蚯蚓样或串珠状负影 确定静脉曲张程度、范围 了解有无狭窄及其他病变 辅助检查：内镜检查 临床表现 胃镜检查：观察食管静脉曲张，门静脉高压性胃病 肠镜检查：门静脉高压性大肠病 辅助检查：腹腔动脉造影 临床表现 腹腔动脉造影的静脉相（CTA） 直接肝静脉造影(经皮肝穿刺插管) 诊断依据 病史：肝炎或血吸虫病史，饮酒史 临床表现：脾肿大和脾功能亢进、呕血或黑便、腹水、慢性肝 病面容、肝掌、蜘蛛痣 实验室检查：血常规、肝功能 其他辅助检查：超声波、食管钡餐、内镜、血管造影 主要是针对门静脉高压症的并发症 1．食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗 治 疗 肝硬化病人仅有40％出现食管胃底静脉曲张，而有食管胃底静脉曲张的病人约有50％～60％并发大出血。因此，对有食管胃底静脉曲张但没有出血的病人，不宜作预防性手术，重点是内科的护肝治疗 外科治疗在于紧急制止食管胃底曲张静脉破裂所致的大出血，治疗方案要依据门静脉高压症的病因、肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和医师的操作技能及经验 治 疗 非手术治疗：食管胃底曲张静脉破裂出血，尤其是对肝功能储备Child C级的病人，尽可能采用非手术治疗 药物治疗 初步处理：输液、输血、防治休克（监测Bp、P、尿量、RBC、Hb、RBC比积） 血管加压素：三甘氨酰基赖氨酸加压素、苯赖加压素、赖氨酸加压素、垂体后叶素 三甘氨酰基赖氨酸加压素＋硝酸甘油 生长抑素及其衍生物：奥曲肽、生长抑素 β-R阻滞剂：普萘洛尔、美托洛尔、柳胺苄心定 局部用药：经胃管注入含去甲肾上腺素的冷盐水、云南白药 治 疗 非手术治疗 三腔二囊管压迫止血 原理：利用充气气囊分别压迫胃底和食管下段的曲张静脉，以达止血目的 适应证：通常用于对血管加压素或内镜治疗食管胃底静脉曲张出血无效者 三腔二囊管：一通圆形气囊，充气后压迫胃底；一通椭圆形气囊，充气后压迫食管下段；一通胃腔，经此腔可行吸引，冲洗和注入止血药 Minnesota管还有第四个腔，用以吸引充气气囊以上口咽部的分泌物 三腔管压迫可使80％食管胃底曲张静脉出血得到控制，但约一半的病人排空气囊后又立即再次出血 并发症发生率有10％～20％，包括吸入性肺炎、食管破裂及窒息。要注意下列事项：病人应侧卧或头部侧转，便于吐出唾液，吸尽病人咽喉部分泌物，以防发生吸入性肺炎；严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉引起室息 一般放置24小时，如出血停止，可先排空食管气囊，后排空 胃气囊，再观察12～24小时，如确已止血，才将管慢慢拉出。 放置三腔管的时间不宜持续超过3～5天，否则，可使食管或 胃底粘膜因受压迫太久而发生溃烂、坏死、食管破裂。每隔 12小时，应将气囊放空10～20分钟；如有出血即再充气压迫 治 疗 治 疗 非手术治疗 内镜治疗 硬化剂治疗：选用鱼肝油酸钠直接注射到曲张静脉腔内、使其闭塞，其粘膜下组织硬化，以治疗食管静脉曲张出血和预防再出血。对于急性出血的疗效与药物治疗相似，长期疗效优于血管加压素和生长抑素。主要并发症是食管溃疡、狭窄或穿孔。食管穿孔是最严重的并发症，虽然发生率仅1％，但病死率却高达50％ 套扎术：比硬化剂疗法操作相对简单和安全。方法：经内镜将要结扎的曲张静脉吸入到结扎器中，用橡皮圈套扎在曲张静脉基底部 硬化剂疗法和套扎术对胃底曲张静脉破裂出血无效 治 疗 非手术治疗 内镜治疗 治 疗 介入治疗 经皮经肝食管胃底曲张静脉栓塞术（PTO） 经气囊导管闭塞法逆行性静脉栓塞术（B-RTO） 经回结肠静脉栓塞术（TIO） 双重气囊闭塞下栓塞治疗术（DBOE） 脾动脉栓塞治疗术 经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) TIPS操作步骤 1.导管进入门静脉 2.送入导丝 3.球囊