行政处罚 询问笔录模版.docVIP

PAGE 第 页 共 页 PAGE 本份笔录共 页 第 页 调 查 询 问 笔 录 时间 年 月 日 午 时 分至 时 分 地点 被询问人姓名 性别 出生年月 职业 户籍地 住址地 身份证号码 单位 询问人 记录人 告知： 我们是 的干部，代表福安市人口和计划生育局，我们的姓名： ，执法证号：3510030221 、姓名： ，执法证号：3510030221 ，现在了解你（们）婚育和参加避孕育情况检查等相关情况，请如实回答，听清楚了吗？答： 问：你的姓名、出生年月、户籍地、职业、文化程度、民族、户口性质、住址等？ 答： 问：你配偶姓名、出生年月、户籍地、职业、文化程度、民族、户口性质、住址等？ 答： 问：你（们）的婚育、节育等情况? 你知道一年须进行三次孕情节育情况检查吗？ 答： 问：你们有收到人民政府作出《参加避孕节育情况检查通知书》吗？ 答： 问：你（们）何时未参加检查，为什么不按通知规定时间来参加检查？ 答： 问：没参加孕情节育情况检查要行政处罚的，知道吗？ 答： 问：以上情况是否属实？有无补充？ 调查人员（签章）： 被询问人： 年 月 日 说明：笔录要用钢笔书定，字迹要清楚，如有涂改要请被询问人在涂改处盖手印， 笔录如有二页以上也要请被询问人盖骑缝手印。