住院病历书写标准规范及范例.docVIP

住院病历书写规范及范例 20XX-11-17?? 红-枫-叶???阅?57768??转?567 转藏到我图书馆 微信分享： 一、病历组成（一）、病历包含门（急）诊病历和住院病历。完整病历应包含和病人诊疗诊疗相关全部文字统计。通常分门（急）诊病历（含急诊观察病历）及住院病历。1、门（急）诊病历，是病人在门（急）诊就诊时，由接诊医师书写病历统计。2、住院病历：是病人办理住院手续后，由病房医师和其它相关医务人员书写多种医疗统计。（二）、门诊病历有以下内容组成：1、门诊病历首页；2、门（急）诊病历统计。3、在门诊进行化硷、特殊检验声、影像学汇报单等。（三）、住院病历有以下内容组成（以出院病历装订排序）；1、住院病历首页：要求一定要写好关键诊疗及次要诊疗。2、入院统计，住院病历（即实习医师写大病历）。3、病程统计（以时间次序排列首次病程统计、日常病程统计、首次查房统计、日常查房统计、会诊统计、交（接）班统计、阶段小结、转出（入）统计、术前讨沦、术前小结、麻醉统计、手术统计、术后病程统计、抢救统计等）。4、出院统计或死亡统计及死亡讨论。5、化验及其它辅助检验汇报单。6、体温单。7、医嘱单。8、护理统计。9、手术汇报单或手术知情同意书及有创伤性检验和诊疗、输血、自费药等知情同意书等。二、病历书写注意事项（一）、住院病历中病历要求用蓝黑色墨水书写。病历中各个大标题用红墨水笔书写（打印病历可用黑体字）。血型、过敏药品，化验异常者用红墨水笔或红园珠笔标识。对上级医师查房统计要求有显著标示。（二）、病历书写文字要求通顺简练、字迹清楚、无错别字、自造字及非国际通用中、英文缩写。词句中数字一律用阿拉伯数字书写。病历中任何内容不许可有涂改。病程统计以后如有空白，要求用斜线标志，不能再加其它内容。（三）、病历书写内容要求真实完整，关键突出，条理清楚，有逻辑性、有科学性综合分析讨论意见。要求用汉字医学术语书写病历。?（四）、入院统计或住院病历应在病人入院后二十四小时内完成。对数次住本院病人可写第X次入院统计；对入院不到二十四小时出院病人，可写入出院统计，格式同出院统计。首次病程统计要求住院医师立即完成；术后首次病程统计由参与手术住院医师立即完成。（五）、入院统计、首次病程统计、阶段小结、交接班统计、抢救统计、死亡统计及死亡讨论必需由住院医师书写（实习医师不含有书写资格）；手术统计标准上应由第一手术者书写，如有特殊情况可由第一助手书写，但要求必需有第一手术者审阅后署名负责。由实习医师书写各项统计，如住院病历、病程统计和出院统计，须经其上级医师审阅作必需修改和补充并署名。死亡统计及死亡讨论必需有住院医师、主治医师双署名。（六）、血尿便三大常规；内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统要求最少查血、尿常规，至于大便常规检验则依据病情酌定，也可酌情誊录门诊近期（依据病情通常限一周内）所查血、尿、便化验结果，化验单要贴在化验粘贴单上，以备查询。内科系统要有血尿便常规检验检验统计单。要标识全部检验及化验单汇报单，有日期，项目名称，正常者用蓝黑色墨水笔标识，异常者用红色墨水笔或园珠笔标识，标识时要首字上下对齐，上下间隔为一个字距离。（七）、出院前要检验多种影像学及特殊检验项目标汇报单是否齐全；缺者设法找来补全。（八）、对全部传染病不能漏诊漏报，如对肝功效不正常者，对已化验过乙肝、丙肝、甲肝或戊肝抗体化验汇报，未回要追回，疑为肝炎或可诊疗某型肝炎者需立即报传染病卡片。如单项转氨酶高，确有依据考虑和疾病或药品诊疗相关者要在病程统计中及出院统计中加以分析注明，可不报传染病卡。（九）、死亡讨论：由管病房主治医师主持，和下级医师一起对每位死亡病例进行死亡病例讨论，关键讨论诊疗及死亡原因，同时要吸收经验教训。对有争议病例能够在科主任组织领导下，扩大为全病房医护人员参与共同讨论。讨论统计要求归入病历内保留。科内要有存底备查。（十）、对多种有创伤性检验和诊疗、手术、输血和自费药等使用，全部要求有病人或病人所委托人署名同意后迸行。（十一）、进入病历中表格病历需经对应专业学科教授讨论确定全国试行统一表格格式。（十二）、中医科病历按国家中医药管理局印制发行《中医病历规范》要求内容书写。第三章 住院病历一、住院病历首页填写说明（转载部卫医发［20XX」286号文）（一）、凡栏目中有“囗”者，需要在“囗”内填写合适数字。栏目中没有可填内容者，填写---”。如联络人没有电话，在电话处填写，，一，，。（二）、医疗付款方法分为：1社会基础医疗保险2公费医疗，3大病统筹4商业保险5自费医疗6其它。应在“囗”内填写对应阿拉伯数字。（三）、职业：须填写具体工作类别，如：公务员、职员、医师、老师、记者、煤矿工人、农民等，不