（推荐医学）发热伴肺部阴影鉴别诊断.ppt

主要内容 感染性或非感染性病变的鉴别 肺部感染性疾病的临床诊断思维 肺部非感染性疾病的临床诊断思维 * 肺部非感染性疾病的临床诊断思路 建议进行胸部CT检查 先根据胸部CT影像学特点进行分类鉴别 胸部X线平片能提供的鉴别诊断信息有限 结合实验室检查结果明确诊断 发热伴肺部阴影常见的非感染性疾病包括 肺癌、血液系统疾病、结缔组织疾病、间质性肺疾病、血管炎、过敏性肺炎、放射学肺炎、肺水肿、肺栓塞等 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. * 非感染性肺部阴影的分类 以气腔（或肺实质）病变为主的疾病 隐源性机化性肺炎 其他 以血管病变为主的疾病 肺栓塞 其他 以间质病变为主的疾病 结缔组织病相关间质性肺炎 其他 根据肺组织病变解剖部位 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. * 以气腔（或肺实质）病变为主的疾病——隐源性机化性肺炎（COP） 胸部CT典型表现是单侧或双侧胸膜下的实变影，以双下肺为主，常有支气管充气征 还可表现为磨玻璃影及“反晕征” CT动态观察可发现病灶呈游走性 患者常有数周以上的中、高热，伴干咳气促 病变部位的组织病理活检是最终确诊的“金标准” 糖皮质激素治疗有效 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. * 其他以气腔/肺实质病变为主的疾病临床特征和影像学表现 疾病 主要临床特征 影像学（CT）表现 急性嗜酸性粒细胞性肺炎* 呼吸困难，发热，严重时可发生急性呼吸衰竭；BALF中嗜酸性粒细胞水平升高 磨玻璃影（GGO）最常见，以支气管血管束为中心分布，常见小叶间隔增厚，可有双侧少到中等量胸腔积液，约半数患者可见实变影 慢性嗜酸性粒细胞性肺炎* 呼吸困难，咳嗽，发热，常伴哮喘；BALF中嗜酸性粒细胞水平升高 非节段性实变影和磨玻璃影，以实变影为主，双侧性更常见，外周分布为主，上肺比下肺常见；病变吸收后可残留胸膜下条状及带状影 肺腺癌 咳嗽、咯血、呼吸困难或喘鸣，血癌胚抗原增高 斑片状实变或腺泡结节、局限磨玻璃影、部分实性磨玻璃结节，大叶实变影 呼吸性细支气管炎伴间质性肺病（RB-ILD） 重度吸烟者；轻度呼吸困难；咳嗽 上肺为主，小叶中央磨玻璃结节和磨玻璃影；伴有小叶中心型肺气肿、支气管壁增厚及双下肺胸膜下网格状影 脱屑性间质性肺炎（DIP） 重度吸烟者；轻度呼吸困难；咳嗽，糖皮质激素有效 弥漫性磨玻璃影，以双下肺外周分布为主，散在薄壁小囊状影，可伴双肺底网格状阴影 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. 注：*常伴有发热症状 * 以血管病变为主的疾病——肺栓塞 肺栓塞 诊断思路 血清D-二聚体检测、深静脉血管超声是否发现深静脉血栓形成及核素肺通气灌注显像对肺栓塞的诊断有辅助作用 患者可有呼吸困难、胸痛和咯血“三联征”，也可有发热，严重者有晕厥、休克等 CTPA可见肺动脉内充盈缺损、远端血管不显影等直接征象及胸膜下楔形高密度影，盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等 CTPA是确诊肺栓塞的重要手段 典型病理生理改变为三高三低（低血压、低氧血症、低碳酸血症，肺动脉压高、肺泡-动脉血氧分压差高、 PH值高） 发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176. * 其他以血管病变为主的疾病临床特征和影像学表现 疾病 主要临床特征 影像学（CT）表现 多发性大动脉炎 多见于年轻妇女；主动脉及分支动脉炎；视网膜病；颈动脉、肾动脉、锁骨下动脉狭窄；肺血管炎 急性期表现为CT平扫纵膈大血管壁增厚、密度增高，增强扫描管壁强化，后期表现为大血管狭窄、闭塞或动脉瘤形成 肉芽肿性多血管炎（GPA）* 抗中性粒细胞胞浆抗体相关，鼻窦炎，肾小球肾炎，肺血管炎 多发结节或肿块影，空洞常见于大结节，磨玻璃影提示为出血、可出现晕影或反晕征，累积气道时可出现声门下气管狭窄，胸腔积液和纵膈淋巴结肿大少见 嗜酸性肉芽肿性多血管炎* 抗中性粒细胞胞浆抗体相关，肺嗜酸细胞增多症，哮喘，多发性神经病变，肺血管炎，肺泡出血 磨玻璃影和实变影，