动脉瘤性蛛网膜下腔出血诊治课件.ppt

卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 （一）、内科治疗措施 与动脉瘤再出血相关的因素： 1、等待接受动脉瘤治疗的时间过长； 2、入院时神经功能状态较差； 3、发病时意识障碍； 4、之前有先兆性头痛（并不引向aSAH诊断 的持续超过1h的严重头痛）； 5、动脉瘤的直径较大； 6、收缩压＞160mmHg。 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 推荐： 1、血压管理 在从aSAH发病到动脉瘤修补期间，应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压（ Ⅰ类，B级）（新推荐）。 旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa类，C级）（新推荐）。 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 2、止血药物 对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有 明显禁忌的患者，给予短期（ ＜ 72h）氨基已酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的（Ⅱa类，C级）（修定推荐）。 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 氨基已酸和氨甲环酸均未被美国食品药品管理局（FDA）批准用于动脉瘤再出血的预防。 09年指南中推荐：尽管较早的研究证实，抗纤溶剂的总效应是阴性的，但新近的证据提示，早期短程应用抗纤溶剂结合早期治疗动脉瘤，随后停用抗纤溶剂，并预防低血容量和血管痉挛，可能是恰当的，但需要进一步研究（Ⅱb类，B级）。 不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 （二）、手术和血管内治疗 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 推荐： 对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率（ Ⅰ类，B级）。 应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管内介入医生共同商讨，最终制定动脉瘤治疗方案（ Ⅰ类，C级）（修定推荐）。 对于同时适合行血管内栓塞和手术夹闭的动脉瘤患者，应考虑行血管内栓塞（ Ⅰ类，B级）（修定推荐）。 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 如果没有绝对禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应血管成像复查（时机和方法应该个体化），如果发现明显动脉瘤残留（如生长），必须再次进行手术，如介入或手术外科（Ⅰ类，B级）（新推荐）。 脑实质大量出血（>50ML）和大脑中动脉（MAC）动脉瘤倾向于显微外科手术；高龄（>70岁），分级不良（WFNS分级Ⅳ/Ⅴ级）或基底动脉顶端动脉瘤倾向于选择弹簧圈治疗（Ⅱb类，C级）。 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 七、部分并发症处理 1、脑血管痉挛和DCI的处理 2、脑积水 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 （一）、脑血管痉挛和DCI aSAH后血管造影显示的脑动脉狭窄（血管痉挛）很常见，通常发生在动脉瘤破裂后7-10天，并在21天后自动缓解。迄今仍未开发出有效的预防性疗法。 DCI,尤其是与动脉痉挛相关的DCI,一直是导致aSAH死亡和残疾的一个主要原因。 越来越多的的文献已将3H疗法的重点转为维持容量平衡和诱导高血压。 可使用的血管扩张药很多，通常为钙通道阻滞药，罂粟碱因具有神经毒性，目前已较少使用。 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 推荐： 所有aSAH患者均应口服尼膜地平（Ⅰ类，A级）（需要注意的是，业已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效。其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切）。 建议维持液体平衡和正常循环血容量，以预防DCI（Ⅰ类，B级）（修定推荐）。 在发生血管造影证实的血管痉挛之前，不推荐给予扩容治疗或球囊血管成形术（Ⅲ类，B级）（新推荐）。 TCD有助于监测脑血管痉挛的发生，CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域（Ⅱa类，B级）（新推荐）。  卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 除非基线时血压已升高或心功能不允许，否则推荐对DCI患者进行诱导性能升压治疗（Ⅰ类，B级）（修定推荐）。 对于有症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合理的 （Ⅱa类，B级）（修定推荐）。 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 （二）、脑积水 15%-87%的aSAH患者会出现急性脑积水，8.9%-48%的aSAH患者会出现分流依赖性慢性脑积水。 推荐： 应通过脑脊液分流（根据临床实际情况选择EVD或腰池引流）治疗aSAH并发的急性有症状性脑积水。 卫生部脑卒中筛查与防治基地医院 八、医院特征和医疗体系 推荐： 对于年平均收治aSAH患者＜10例的医院，应考虑在早期将aSAH转送至所平均收治量＞10例且拥有丰富的脑血管外科医生、血管内治疗医生以及可提供多学科神经重症监