急性非st段抬高性心肌梗死介入治疗.pdf

急性非 ST 段抬高性心肌梗死介入治疗 临床路径 （2009 年版） 一、急性非 ST段抬高性心肌梗死介入治疗临床路径标准 住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为急性非 ST 段抬高性心肌梗死（ICD-10：I21.4） 行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3:36.06/36.07） （二）诊断依据。 根据《不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与 治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南 心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超 过参考值上限的 99 百分位，具备至少下列一项心肌缺血证 据者即可诊断： 1.缺血症状（缺血性胸痛大于 15 分钟，含服硝酸甘油缓 解不明显）； 2.心电图变化提示有新的心肌缺血，即新的 ST-T 动态演 变（新发或一过性 ST 压低≥0.1mV,或 T 波倒置≥0.2mV）。 （三）治疗方案的选择。 根据《不稳定心绞痛及非 ST 段抬高性心肌梗死诊断与 治疗指南》中华医学会心血管病学分会，2007 年）及 2007 年 ACC/AHA 与 ESC 相关指南 1.危险分层：根据患者 TIMI 风险评分或心绞痛发作类型 及严重程度、心肌缺血持续时间、心电图和心肌损伤标记物 测定结果，分为低、中、高危三个组别。 2.药物治疗：抗心肌缺血药物、抗血小板药物、抗凝药 物、调脂药物。 3.冠状动脉血运重建治疗：在强化药物治疗的基础上， 中高危患者可优先选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状 动脉旁路移植术（CABG）。 （1）PCI：有下列情况时，可于 2 小时内紧急行冠状动 脉造影，对于无严重合并疾病、冠状动脉病变适合 PCI 的患 者，实施 PCI 治疗：①在强化药物治疗的基础上，静息或小 运动量时仍有反复的心绞痛或缺血发作；②心肌标志物升高 （TNT 或 TNI）；③新出现的 ST 段明显压低；④心力衰竭症 状或体征，新出现或恶化的二尖瓣返流；⑤血流动力学不稳 定；⑥持续性室性心动过速。无上述指征的中高危患者可于 入院后 12-48 小时内进行早期有创治疗。 （2）CABG ：对于左主干病变，3 支血管病变，或累及 前降支的 2 支血管病变，且伴有左室功能不全或糖尿病者优 先选择 CABG。 4.主动脉内球囊反搏术：在强化药物治疗后仍有心肌缺 血复发，在完成冠状动脉造影和血运重建前血流动力学不稳 定的患者,可应用主动脉内球囊反搏术。 5.保守治疗：对于低危患者，可优先选择保守治疗，在 强化药物治疗的基础上，病情稳定后可进行负荷试验检查， 择期冠脉造影和血运重建治疗。 6.改善不良生活方式，控制危险因素。 （四）标准住院日为7-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第 一 诊 断 必 须 符 合 急 性 非 ST 段 抬 高 性 心 肌 梗 死 （ICD-10：I21.4）疾病编码。 2.除外主动脉夹层、急性肺栓塞、心包炎等疾病。 3.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处 理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）0-8 天。 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血； （2）凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血 清心肌损伤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等）； （3）心电图、胸片、超声心动图。 2.根据患者具体情况可查： （1）脑钠肽、D-二聚体、血气分析、血沉、C-反应蛋 白或高敏 C-反应蛋白； （2）24 小时动态心电图、心脏负荷试验、心肌缺血评 估（低危、非急诊血运重建患者）。 （七）选择用药。 1.双重抗血小板药物：常规联用阿司匹林+氯吡格雷。对 拟行介入治疗的中、高危患者，可考虑静脉应用 GPIIb/IIIa 受 体拮抗剂。 2.抗凝药物：低分子肝素或普