《压疮伤口的护理》.ppt

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压疮伤口的护理 压疮的定义 压疮又叫褥疮、压力性溃疡,是一种由于病人身体局部组织长期受到压迫,影响血液循环,导致局部皮肤和皮下组织发生持续缺血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。 压疮的分期 Ⅰ期:在骨隆突出的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑,受损部位与周围组织相比较,有疼痛、硬块、表面变软,发热或者变凉。 Ⅱ期:部分皮层丧失 表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床(创面),也可表现为一个完整的或开放破裂的充血性水疱。 Ⅲ期:全层组织缺失 除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露外,可见皮下组织。有坏死组织脱落,但坏死组织的深度不太明确,可能有潜行和窦道。 ? Ⅳ期:全层伤口,失去全层皮肤组织,伴骨、肌腱或肌肉外露,局部可出现坏死组织脱落或焦痂。通常有潜行和窦道。 可疑的深部组织损伤:局部皮肤完整但可出现皮肤颜色改变如紫色或褐红色,或有瘀伤,或充血水疱软组织可能有疼痛、硬结,有粘液状的渗出、潮湿、发热或冰冷。 不可分期的压疮:全层伤口,失去全层皮肤组织,溃疡的底部被腐痂(包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色)和/或痂皮(黄褐色、褐色或黑色)覆盖 压疮的分期 伤口护理 下面以57床陈美为例 女,90岁。骶尾部正中见9cm×8cm,不可分期压疮,创面红,表面可见少量黄色分泌物,3点钟方向有一处潜行约5cm的窦道。 清创 1、清除坏死组织 2、控制感染 3、建立愈合环境 4、保护伤口和周围组织 呼吸内科 伤口:大量渗液,敷料上渗液颜色是绿色的,粉红色的创面,夹杂黄色脓性组织。3点钟方向有一处潜行约7cm的窦道。 用物:生理盐水、无菌换药包、无菌手套棉球、手术剪、纱布、美盐、胶布 1.盐水清理伤口 2.剪掉坏死组织 3.无菌敷料覆盖 4.胶布固定 美盐 成分:吸收性聚酯纤维,28%氯化钠组成。 适应症:大量渗出物的感染或深腔性伤口 如:窦道,压疮等。 作用:刚清创、有腐肉、大量渗液的伤口。可以维持24小时,需每天更换。 内分泌科 伤口:渗液减少,敷料上渗液颜色是淡黄色。粉红色的创面,有新鲜的肉芽组织,周围有一圈新长的肉呈粉红色,3点钟方向有一处潜行约5cm的窦道。 用物:过氧化氢、无菌换药包、无菌手套棉球、手术剪、纱布、银离子藻酸盐抗菌敷料、胶布 1.清理伤口 2.无菌敷料覆盖 3.胶布固定 银离子藻酸盐抗菌敷料 本品是无纺抗菌敷料,由藻酸钙、羧甲基纤维素钠(CMC)、聚乙二醇 和银离子化合物组成。可在伤口渗出液存在的情况下释放银离子。 适应症:适用于中度到重度渗出伤口的处理,可以用于压疮、糖尿病溃疡等伤口。也可用于有腔洞的伤口。 作用:有新鲜肉芽组织的伤口,可以 消炎、促进 伤口生长。最多可以维持一周,有大量渗液建议3-4天更换(如果渗液渗出纱布,只需更换纱布和清洗敷料表面的渗液)。 一般护理 减轻局部压力 避免皮肤受刺激 加强营养 认知教育 减轻局部压力 一、翻身  翻身是最有效的压力解除方法,翻身间隔时间一般为1 h~2 h翻身1次。实验研究证明,皮肤毛细血管最大承受压力为2.01—4.4kPa,最长承受时间为2h。 二、减压器具的应用   采用各种减压器具,如水垫、气垫床、按摩床式气垫床、海绵垫、交替压力床垫等来代替普通床垫,这些减压工具主要通过压力重新分布,减少剪切力、摩擦力,增加透气散热的性能,缓解局部受压,从而达到预防压疮的目的。 避免皮肤受刺激 传统观念认为,对受压及骨隆突部位进行按摩可促进血液循环,但国外护理不主张对受压部位进行按摩,认为按摩无助于防止压疮,还易加重局部组织的损伤。床单位保持清洁、干燥、平整、无皱褶,保持皮肤清洁、干净,避免潮湿刺激。 加强营养  维生素C可促进伤口的愈合,蛋白质是机体组织修补所必需的物质,矿物质有利于慢性溃疡的愈合。 认知教育 对压疮高危人群照顾者进行压疮相关知识教育,提高他们对压疮知识的认知,对预防压疮的发生有重要意义。教育的内容应包括:压疮发生的危险因素、皮肤的表现、好发部位、易患人群、预防方法、护理措施,教会正确的翻身方法、正确使用便器等 * * * *

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