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第第页共页编号有机房曳引驱动电梯施工自检报告使用单位设备名称出厂编号安装地点制造单位施工单位签章第第页共页说明本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装改造重大维修的自行检查检验依据电梯制造与安装安全规范电梯监督检验和定期检验规则曳引与强制驱动电梯等法规标准制定自检结果栏填写分别表示合格不合格和无此项要求测试数据的项目应填写实测数据测试多个或一组数据时在附表或附图中记录本报告无相关人员签名未填写检验日期未加盖检验专用章或公章无效本报告宜由计算机打印输出或者用黑色钢笔签字笔填写字迹应工整不得更改本报告一式
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编号
有机房曳引驱动电梯
施工自检报告
使用单位：
设备名称：
出厂编号：
安装地点：
制造单位：
施工单位： （签章）
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第2页共2 页
说明
1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自行检查。
2 、检验依据 GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 、 TSG- T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则 -- 曳引与强制驱动电梯》等法规、标准制定。
3、“自检结果”、栏填写“/、“X”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和
“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表
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