内科学：消化系统疾病.ppt

* Sun LM * 临床检查 患者一般情况较虚弱，中度贫血貌，身高177cm，体重72kg,，包括Virchow淋巴结在内的浅表淋巴结未及肿大，血压136/92mmHg,体温36.7℃，脉率76/min。腹部体检未见异常。肛指检查可及重度混合痔，触之有出血。 * Sun LM * 实验室检查 血常规示血红蛋白78g/L，粪便隐血试验强阳性，其余包括血生化、肝肾功能、血电解质、止凝血、尿常规等无特殊异常。 * Sun LM * 鉴别诊断 患者有长期服用NSAIDs药物史，溃疡经治疗后症状控制不佳，Hp感染未获证实，首先应考虑NSAIDs引起的消化性溃疡。由于患者存在长期痔疮病史，难以鉴别粪便隐血强阳性是否仅为痔疮引起或由溃疡出血所致。前次胃镜下观察，病灶较大（＞2.5cm）,底部苔膜较污秽，形态不规则，边缘部分模糊，活检时硬而脆。尽管患者存在明确的NSAIDs药物史，仍需要与胃癌相鉴别。 不支持胃癌诊断的特征包括：周围黏膜水肿程度较均一，无明显皱襞杵状膨大、中断的迹象，溃疡表面无残存粘膜岛，边缘虽然不整，但缺乏典型蚕食样改变。 低级别上皮内瘤变大多可消退，亦可进一步发展，或为活检取材不当所致诊断偏轻。 * Sun LM * 进一步检查 患者于门诊接受了内镜复查，复查时发现胃角溃疡有轻度缩小，形态仍与前类似，溃疡底部覆清洁白苔，边缘开始变得平坦，并出现红色再生上皮晕圈；周围水肿消退，皱襞开始向溃疡面集中。各条皱襞末端的形态一致。胃窦、贲门与前次相比无明显改变。内镜下诊断为胃角前壁溃疡（H1期），胃窦炎。再次于病灶边缘取活检5块，病理回报符合慢性溃疡，Hp阴性。 * Sun LM * 再次鉴别诊断 患者接受PPI和胃黏膜保护药治疗3周后，内镜下显示溃疡开始愈合，但愈合进展缓慢，表现为溃疡面略收敛，但基本形态相似。病灶周围出现均匀的再生上皮晕圈，周围粘膜无糜烂、脆性增加等癌黏膜表现，皱襞头端形态一致，均提示为良性溃疡。 患者症状无明显改善，而Hp检测仍为阴性，考虑为诱发因素（NSAIDs）持续刺激所致。鉴于患者长期接受骨关节疾病治疗，应改服选择性COX-2阻断药，同时继续原治疗。 * Sun LM * 临床随访 患者改服选择性COX-2阻断药，PPI和胃黏膜保护药续治1周后症状消失。继续治疗三周后再次内镜复查，发现原溃疡面已完全被栅栏状新鲜再生上皮覆盖。周围的肉芽组织的鲜红色泽开始退去，与周围正常组织渐续衔接，衔接部位无明显蚕食相及高低差，皱襞集中已变得模糊。 胃窦粘膜变得光滑。内镜下诊断为胃角前壁溃疡（S1期），活检病理提示为慢性粘膜炎症伴轻度肠上皮化生，Hp阴性。 原定于1个月后的最后一次随访因患者痔疮失血过度、在前往诊室的半路上突发昏厥而顺延1个月。末次胃镜示胃角溃疡完全愈合，残留不明显的白色线状瘢痕，病理未提示瘤变或Hp感染。 * Sun LM * 最终诊断 胃角前壁NSAIDs相关性溃疡， 慢性失血性贫血（中度）， 混合痔 * Sun LM * 最后的思考 本例中患者长期服用NSAIDs药物，但只是最近才因精神因素诱发消化性溃疡，且症状不典型，缺乏节律性特点。患者经多次病理切片证实不伴有Hp感染，而低级别上皮内瘤变为一过性，考虑为炎症修复所致。 症状在抗溃疡治疗与改用选择性COX-2阻断药后迅速得以控制，胃角A1期巨大溃疡则在治疗7周后愈合至S1期，继续随访2个月后显示完全愈合，亦证明患者明显的消化道失血症状是由反复发作的痔疮所致 * Sun LM * * Sun LM * 内镜下止血术录像 * Sun LM * 多发性内分泌肿瘤（Multiple Endocrine Neoplasia Syndrome） MENS1主要临床表现为 甲状旁腺腺瘤、 胃肠胰肿瘤(以胃泌素瘤和胰岛素瘤常见) 垂体前叶瘤(以泌乳素瘤常见). * Sun LM * 鉴别诊断 慢性胃炎 消化不良 GERD 胆囊炎 胃癌 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合症） 横结肠疾病 * 排除诊断，以腹泻为例 * EUS：肿瘤分期，粘膜下肿瘤起源及定性，判断疾病的愈合质量，诊断壶腹部肿瘤及胆总管胰腺疾病 * 放几张图片？ * * MNC 粘液颈细胞 * 化学性损伤：NSAID * * Dye spraying method with use such as indigocarmine, methylene blue or crystal violet has been reported as a useful technique for the detection of flat and depressed typ