ICU常见护理诊断与护理措施.pdf

护理措施有： 1 密切观察神志、四肢温度、皮肤黏膜、血压、脉搏、呼吸等，并做好记录； 2 取仰卧位，头胸部和下肢各抬高 15°～20 °；注意保暖；极度烦躁者按医嘱给予 镇静剂； 3 迅速建立各种监测：配合医生进行中心静脉压或漂浮导管监测，留置导尿监测尿 量，准备好静脉切开包； 4 昏迷者按昏迷常规护理：定时翻身、吸痰、口腔护理等； 5 密切注意观察用药反应，严格掌握补液速度。扩容药物速度宜稍快，但应防止发 生急性肺水肿。升压药物应根据血压进行调节，并观察尿量变化，防止药液外渗， 造成皮肤黏膜的坏死； 6 病因护理：针对不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）进行护理。 心输出量减少与肺动脉高压， 右心室肥厚， 心脏泵出血量减少等有关 护理措施 1 密切观察血压、面色、心率及双肺呼吸音的变化，观察有无心衰表现，持续心电 监护仪监测心律、呼吸、血氧饱和度、血压的变化 。 2 用输液泵严格控制输液速度及输液量。 3 保持安静，必要时给予镇静剂。 4 观察尿量、色的变化，记录 24 小时出入水量。 5 遵医嘱给药，严格掌握药物使用时的剂量、时间、浓度及速度。 6 准备抢救用物及药物，如气管切开包、强心、解痉、镇静药物。 体液过多与心输出量减少引起排尿减少， 钠入量过多， 心衰等引起水 钠储留有关 护理措施： 1 给病人讲解饮食与水肿的关系，以及有限制饮食和饮水的必要性。 2 将下肢抬高，增加静脉回流，减轻下肢水肿。 3 准确记录 24 小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 4 指导病人进食，避免摄取含钠过高食品，嘱病人进易消化、高蛋白，高维生素的 低钠饮食。 5 限制输液速度和每日液体摄入量，以实际出量加 500ml 为标准控制入量。 潜在并发症低心排出量与术后心功能不全。 2 心包引流不畅， 心脏压 塞。 3 心律紊乱等有关 护理措施： 1 及时了解病情，倾听病人的主诉，如有无活动后心悸、气促，生活自理能力，四 肢末梢有无湿冷等，了解低心排出量的程度。 2 测血压、脉搏、呼吸、心率，每 2 小时 1 次，重症病人每小时 1 次。 3 监测心电图，了解心律情况。 4 术后留置有中心静脉测压和，每 2 小时测压次，可了解心功能情况和血容量的情 况。 5 术后放置心包、纵隔、胸腔引流管，每 2 小时挤压 1 次，记录每小时引流量，总 24 小时引流量，若单位时间里突然引流液减少，且有中心静脉压升高、血压下降， 要考虑心包引流不畅、心脏压塞，应立即协助医师处理。 6 协助医师作好各种检查和治疗，如及时纠正心律紊乱，补充血容量不足等。 潜在并发症 - 电解质紊乱及酸碱失衡 护理措施： 1 根据病情及时调整病人饮食及治疗方案：高钠血症限制盐摄入量；高钾血症减少 钾的摄入量必要时遵医嘱静脉滴注胰岛素及高渗糖以及进行血液透析；低钠，低钾 者酌情补钠补钾。 2 准确记录 24 小时出入量，根据病情及时调整输液速度及摄入量。 3 及时采集血标本，测定电解质等及时纠正酸、碱中毒，使酸碱平衡。 4 密切观察病情变化，定时监测神志及生命体征的变化，发现异常及时通知医生进 行处理。 在给病人利尿剂、 地高辛等药物治疗时， 随时监测电解质， 尤其出现体液大量增加、 减少或肾功能不全时。 不能维持自主呼吸与呼吸肌疲劳、肺泡通气不足等