中医内科住院病历范文35316.docx

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住院病历 姓名:张×× 出生地:高县 性别:女 常住地址:庆符 年龄: 52 单位:无 民族:汉 入院时间: 2013 年 2 月 25 号 婚况:已 病史采集时间: 2013 年 2 月 25 号 职业:务农 病史陈述者: 患者 身份证号:未带 联系电话: 无 发病节气:清明前 可靠程度:基本可靠 主诉 :双膝关节、腰背部疼痛 1 年余,加重 1 月 现病史 :患者于 1 年前无明显诱因出现出现双手腕、 掌指关节、 近端指间关节及双膝关节、 腰背部疼痛, 伴晨僵, 每天持续约 1 小时,活动后有所缓解, 但无皮疹、 寒战,无口腔溃疡, 未引起患者及家属重视, 未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不 详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近 1 月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木, 以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以 "1. 类风湿性关节炎、 2. 腰椎退行性改变 " 收住。患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良 好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。 既往史 :慢性萎缩性胃炎病史 3 月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示: (宫颈) 慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I 级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否 认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。 婚育史 :适龄结婚,配偶及子女均健康。 过敏史 :无药物及食物过敏史。 家族史 :家族中无遗传疾病史。 体格检查 : ℃, P80 次/ 分, R16次 / 分, BP140/80mmHg, W74kg 整体状况: 望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。 望色:正常面容,色泽偏白。 望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音 望态:体位正常,姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。 气味:无特殊气味。 气味:无特殊气味。 皮肤、粘膜及淋巴结: 皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下未淋巴结。 头面部: 头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。 眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径,对光反应灵敏。 耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。 鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。 口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、 出血、溃疡,腭垂居中。 颈部: 形:对称,无异常肿块。 态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。 气管:位置居中。 甲状腺:无肿大或结节。 颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。 胸部: 胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮 下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。 乳房:大小正常,无红肿压痛。 肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。 心:心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震 颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率 92 次/ 分,心音正常,各瓣 膜听诊区未闻及病理性杂音。 血管: 动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。 周围血管:无毛细血管搏动征, 无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动, Duroziez 氏征 ( -) 。 腹部: 视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。 触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。 叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。 听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。 肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。 胆囊:未触及,胆囊区无压痛。 脾脏:未触及,脾区无压痛。 肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。 膀胱:未触及,输尿管无压痛点。 二阴及排泄物: 二阴:前后二阴正常。 排泄物:未查。 脊柱四肢: 脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉

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