- 1、本文档共7页,可阅读全部内容。
- 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
住院病历
姓名:张×× 出生地:高县
性别:女 常住地址:庆符
年龄: 52 单位:无
民族:汉 入院时间: 2013 年 2 月 25 号
婚况:已 病史采集时间: 2013 年 2 月 25 号
职业:务农 病史陈述者: 患者
身份证号:未带 联系电话: 无
发病节气:清明前 可靠程度:基本可靠
主诉 :双膝关节、腰背部疼痛 1 年余,加重 1 月
现病史 :患者于 1 年前无明显诱因出现出现双手腕、 掌指关节、 近端指间关节及双膝关节、 腰背部疼痛,
伴晨僵, 每天持续约 1 小时,活动后有所缓解, 但无皮疹、 寒战,无口腔溃疡, 未引起患者及家属重视,
未系统正规治疗,病情控制不佳。之后上述症状逐渐加重随就诊当地医院给予中药等对症治疗(具体不
详),症状稍有缓解,之后未坚持服药,症状时好时坏。近 1 月因受凉后上述症状加重伴双下肢麻木,
以晨起明显,口服药物后缓解不明显,严重影响生活。今日为求进一步治疗遂来我院,根据病情我科以
"1. 类风湿性关节炎、 2. 腰椎退行性改变 " 收住。患者自入院以来患者神志清,精神尚可,食欲及睡眠良
好,大小便正常,舌质淡,苔薄白,脉弦数。
既往史 :慢性萎缩性胃炎病史 3 月;体检妇科彩超示:宫颈囊肿,妇科门诊行宫颈刮片病检示: (宫颈)
慢性宫颈炎并腺上皮细胞磷化 CIN-I 级。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤及输血史史。否
认高血压、糖尿病、慢性肾炎病史,预防接种史不详。
婚育史 :适龄结婚,配偶及子女均健康。
过敏史 :无药物及食物过敏史。
家族史 :家族中无遗传疾病史。
体格检查 :
℃, P80 次/ 分, R16次 / 分, BP140/80mmHg, W74kg
整体状况:
望神:神志清楚,精神疲倦,表情正常。
望色:正常面容,色泽偏白。
望形:发育正常,营养一般,体型偏瘦。
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
声音:语言清晰,语言强弱适中,咳嗽,无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音
望态:体位正常,姿势自然,步态正常。望态:体位正常,姿势自然,步态正常。
气味:无特殊气味。
气味:无特殊气味。
皮肤、粘膜及淋巴结:
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,纹理、弹性等均正常,皮肤稍热,无汗,无斑疹、疮疡、疤痕、肿物,无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等,无皮肤划痕征。淋巴结:双颌下未淋巴结。
头面部:
头颅:头颅正常无畸形、肿物、压痛,头发疏密、色泽、分布均正常,无疖、癣、疤痕。
眼:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血,巩膜无黄染,角膜清晰,双瞳孔等大等圆,直径,对光反应灵敏。
耳:耳廓正常无畸形,外耳道通畅,无异常分泌物,乳突无压痛,听力正常。
鼻:无畸形、鼻中隔居中,无穿孔,无鼻甲肥大或阻塞,无鼻腔异常分泌物,副鼻窦无压痛,嗅觉正常。
口腔:口唇红,无疱疹、皲裂、溃疡,牙齿正常,齿龈无出血或肿胀,口腔粘膜无疱疹、
出血、溃疡,腭垂居中。
颈部:
形:对称,无异常肿块。
态:无抵抗强直、压痛,活动无受限。
气管:位置居中。
甲状腺:无肿大或结节。
颈脉:无异常搏动及杂音,颈静脉无怒张,无肝颈回流征。
胸部:
胸廓:外观对称,无畸形,肋间隙正常,无局部隆起、凹陷、压痛及叩击痛,无水肿、皮
下气肿、肿块,静脉无怒张及回流异常。
乳房:大小正常,无红肿压痛。
肺:呼吸正常,双侧呼吸活动度正常,语颤正常,双肺叩诊清音,肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清,双肺未闻及干湿性啰音,语音传导无异常。无胸膜摩擦音、哮鸣音。
心:心尖搏动位于第 4、5 肋间左锁骨中线内,无负性心尖搏动及心前区弥散性搏动,无震
颤或摩擦感,心脏左右浊音界如右图。心脏搏动节律整,心率 92 次/ 分,心音正常,各瓣
膜听诊区未闻及病理性杂音。
血管:
动脉:桡动脉的频率、节律均规则正常,无奇脉。股动脉及肱动脉无抢击音。
周围血管:无毛细血管搏动征, 无射枪音,无水冲脉,无动脉异常搏动, Duroziez 氏征 ( -) 。
腹部:
视诊:腹部对称,大小正常,呼吸运动正常,无膨隆、凹陷,无皮疹、色素沉着、条纹、疤痕、脐疝、静脉曲张、胃肠蠕动波。
触诊:腹部柔软,无压痛、反跳痛,不拒按。
叩诊:鼓音,无移动性浊音和包块。
听诊:肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。
肝脏:肋下未触及,肝区无压痛。
胆囊:未触及,胆囊区无压痛。
脾脏:未触及,脾区无压痛。
肾脏:双肾无叩击痛,无腰酸痛。
膀胱:未触及,输尿管无压痛点。
二阴及排泄物:
二阴:前后二阴正常。
排泄物:未查。
脊柱四肢:
脊柱:生理曲度存在,无畸形、强直、叩压痛,运动度不受限、两侧肌肉无紧张、压痛。四肢:肌力、肌张力均正常,无外伤、骨折、肌萎缩。关节无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼,活动度正常,无畸形,下肢无水肿、静脉
您可能关注的文档
- FIDIC合同条件体系及应用方式.docx
- FinancialTerms(4)财务术语(汉英对照).docx
- Flash软件菜单中英文对照表2.docx
- F与Fo值在灭菌中的意义与作用.docx
- Goforit七年级英语下第二次月考试卷及答案.docx
- Graves病的发病机制.docx
- Hydrus1D简明使用手册.docx
- HZS120混凝土搅拌站使用说明书(2005)-1.docx
- HZS50型拌和站性能参数及设备基础图.docx
- IATF16949作业准备验证及停工后验证规定.docx
- 地理-内蒙古锡林郭勒盟2023~2024学年第一学期高三年级全盟统考试题和答案.docx
- 历史|湖北元月调考暨湖北省部分市州元月高三期末联考历史试卷及答案.docx
- 历史-内蒙古锡林郭勒盟2023~2024学年第一学期高三年级全盟统考试题和答案.docx
- 数学(理科)-内蒙古锡林郭勒盟2023~2024学年第一学期高三年级全盟统考试题和答案.docx
- 历史丨金太阳24~239C湖北省十堰市2024届高三上学期1月调研考试历史试卷及答案.docx
- 青岛某高层办公楼地下防水施工方案(sbs卷材).docx
- 土木工程实习报告表格.doc
- 工程流体力学教学课件ppt作者闻建龙工程流体力学习题答案部分.doc
- 围手术期管理制度(1)_0.doc
- 2023年公务员多省联考《申论》题(内蒙古旗县卷)及参考答案.doc
文档评论(0)