(完整版)临床实习技能操作考核评分标准.doc

临床实习技能操作考核评分标准 *********** 医院 目 录 ( 一) 内科部分（ 分 200 分） ． 必考 目： 内科病史 、体格 分 准 (50 分) ????? ( ) 内科病 量 分 准 (50 分) ????????? ( ) 以下任 一 (100 分) 1. 胸腔穿刺 分 准 附参考答案?????? ( ) 2. 腹腔穿刺 分 准 附参考答案?????? ( ) 3. 腰椎穿刺 分 准 附参考答案?????? ( ) 4. 骨髓穿刺 分 准 附参考答案?????? ( ) 5. 心肺复 分 准 附参考答案?????? ( ) 6. 肌肉注射法 分 准 附参考答案?????? ( ) 7. 静脉抽血法 分 准 附参考答案?????? ( ) 8. 静脉 液法 分 准 附参考答案?????? ( ) 9. 氧气吸入法 分 准 附参考答案?????? ( ) 10. 穿、脱隔离衣 分 准 附参考答案?????? ( ) 内科病历质量评分标准 学校 内容 格式 主诉 现 病 史 既往史 个人史 月经、生育及婚姻史  班级 姓名 成绩 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 项目齐全 ( 姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职 3 业、婚姻、住址、入院日期、记录日期、病史陈述 3 者、联系人、可靠程度 ) 缺一项扣 0.4 分，重要缺 项扣 O.5 分 5 确切、简明、时间准确、用语恰当 ( 缺主要症状 5 扣 1-2 分) ，不超过 20 个字能导致第一诊断 起病具体时间，症状出现要准确记录 l 疾病的发生、发展及演变程要清楚 2 10 详细记录主要症状，病因、诱因、伴随症状 3 鉴别诊断的阴性症状记录 2 起病以来的一般情况及诊治过程 2 2 既往健康情况与本病有关的历史、重要传染病 2 史、药物食物过敏史、外伤手术史 2 出生地、工种、习惯嗜好 ( 包括烟、酒、疫水接 触史、冶游史、吸毒史等 ) 2 1 月经、生育、婚姻状况 l 家族史 1 l 一般项目 ( 体温、脉搏、呼吸、血压、营养、 发育、病容、意识、体位、皮肤、粘膜及淋巴结） 2 体 头颈部 1 格 1 6 胸部 ( 心脏 2 分、肺 2 分、其他 1 分) 5 检 腹部 ( 肝 2 分、胆 1 分、脾 1 分、肾 0.5 分、 查 其他 0.5 分） 5 脊柱、四肢及神经系统 3 诊断 4 科学、完整、准确、多种病主次分清 4 处理 4 开出长期、临时医嘱，包括重要实验室检查和其 他辅助检查 4 书写 2 系统性强、文字通顺、精简清楚、签名 2 主考教师签名： 年 月 日 内科病史询问、体格检查评分标准 学校 内容 病 史 询 问 体 格 检 查 提 问  班级 姓名 成绩 总分 细则要求说明 分值 实得分 备注 仪表、神态、语言技巧 2 10 取得患者家属配合的能力 1 询问顺序及条理性 3 症状询问详尽 2 病史无遗漏 2 准备工作 2 一般情况 2 头部颈部 2 淋巴结 2 胸部一般情况 1 肺 2.5 30 心 3.5 腹部一般情况 2 肝 2 脾 1 肾 l 四肢 2 神经系统 3.5 顺序和态度 3.5 10 1、 5 2、 5 注： 1．时间安排：病史询问 1O分钟，体检 40 分钟，病历书写 60 分钟 2．分数计算：病史询问、体检 50 分，病历书写 50 分，总分 100 分。 主考教师签名： 年 月 日 胸腔穿刺术评分标准 学校 项目 准 备 用物 操 作 程 序 与 步 骤 提问  班级 姓名 成绩 总分 内容要求 分值 实得分 扣分原因 向患者家属说明目的意义， 签知情 2 同意书 核对患者床号、姓名、性别、年龄， 2 嘱患者排尿 l4 了解病变部位 ( 阅胸片、视触叩听 ) 2 体位准备：取反椅坐位或取半卧位 2 穿刺点选择： 抽气选第二肋间， 锁 骨中线处，胸腔积液取肩胛下角线 7-9 肋间，腋中线第 6-7 肋间（可用 6 龙胆紫在穿刺点皮肤上作标记） 6 胸穿包、无菌手套 2 3 ％碘酒、 ％酒精、棉签、胶布 2 75 2 ％利多卡因， 5ml 注射器 2 操作者洗手，戴口罩、帽子、无菌 手套 5 按序准备用物 5 常规消毒局部皮肤、 铺巾、局部麻 10 醉 术者左手固定穿刺部位皮肤， 右手 持针经麻醉处之肋骨上缘垂直缓慢 刺入，当针头抵抗感突然消失时， 60 表示已达胸腔，接上 50ml 针筒， 20 松开血管钳抽取胸腔内积液液， ( 如 多次抽取，应于脱下针筒前将血管 钳夹住以防空气进入胸腔） 助手协助固定针头 5 抽液毕拔针，针眼涂上 3％碘酒并 5 盖纱布稍用力压迫片刻，胶布固定 整理用物，填写检验单并送检 5 术后严密观察