房颤患者选择抗凝还是左心耳封堵术.pdf

房颤患者选择抗凝还是左心耳封堵术？ 一、INR 控制不佳致卒中风险升 对于心房颤动患者，现在临床上面临的选择是抗凝还是左心耳封堵术。无论是传统抗 凝药还是新型抗凝药都存在一定的局限性。首先看华法林 INR 达标率控制在 2.0～3.0 之间， 达标率达到 70%～100%。反之，如果不抗凝或者达标率低的话，那么生存率也显著下降。 所以，抗凝治疗首先抗凝强度的控制非常重要。在国际上，抗凝 50%都是达标的。在临床 中，有一半的病人很难稳定地维持在达标范围内。长期随访发现，不管任何年龄段，只要达 到 5 年，停药率非常高。大约 60%的患者不能继续坚持服用华法林。 二、新型抗凝药物 目前新型抗凝药出现的越来越多。在2009 年欧洲心脏病学会年会上，首次公布迄今为 止最大型的房颤转归临床试验 RE-LY （新型凝血酶直接抑制剂达比加群酯长期抗凝治疗的 随机评价）研究数据。结果显示，达比加群酯（150mg bid）在同时减少缺血性卒中和出血 性卒中方面优于华法林，研究还显示了与控制良好的华法林治疗相比，达比加群酯在减少致 命性出血事件以及颅内出血事件方面具有显著优势。利伐沙班在治疗期间，栓塞减少 21%， 阿哌沙班减少栓塞 21% 。最重要的是出血，AVERROES 研究是一项双盲研究，5599 名中 风高危且不适合维生素 K 拮抗剂患者随机分入阿哌沙班（5 mg bid ）或阿司匹林（81～324 mg/d）组，明确阿哌沙班是否优于阿司匹林。平均随访 1.1 年。主要研究终点为中风或全 身栓塞事件。死亡率在阿哌沙班和阿司匹林组分别为 3.5%/年和 4.4%/年（HR 0.79，95% CI 0.62－1.02，P＝0.07 ）。主要出血事件在阿哌沙班组和阿司匹林组分别为44 个（1.4%/ 年）和 39 个（1.2%/年）（HR1.13，95% CI 0.74－1.75，P＝0.57 ）；11 名阿哌沙班和 13 名阿司匹林组患者发生了颅内出血事件。心血管疾病导致首次住院的危险性在阿哌沙班组明 显降低（12.6%/年 vs15.9%/年，P＜0.001 ）， 与阿司匹林组比较。亚组分析得出类似 结果（图 1）。 AVERROES 研究显示,对于不 适合维生素 K 拮抗剂治疗的房颤患者， 与阿司匹林相比，阿哌沙班降低卒中或 全身性栓塞的风险大于 50%，同时并 不增加大出血的发生率。此外，阿哌 沙班与阿司匹林相比，缺血性事件和大出血的复合终点、心血管原因住院、严重不良事件显著 减少和停药率均明显降低。 阿哌沙班作为新型的口服抗凝制剂在减少血栓栓塞事件上毋庸置疑优于阿司匹林，即 使在过去曾经应用过华法林不能耐受或出血的患者中应用阿哌沙班，与阿司匹林相比仍能明 显减少血栓栓塞事件，且不增加大出血发生率。为这些不愿或不适合服用华法林而又需要抗 凝治疗的患者提供了更好的选择。 以往的荟萃分析显示，华法林与阿司匹林在房颤抗栓治疗中相比疗效更好，但出血增 加。而 AVERROES 研究中阿哌沙班在疗效更优同时大出血的发生率与阿司匹林相当的情 况下，证实了其具有非常好的安全性。 房颤伴有栓塞危险因素的患者大多需要长期抗凝治疗，需要抗凝药物应具有很好的耐 受性，方便长期服用。阿司匹林广泛应用于冠心病患者的一级预防及二级预防，已经被证实 具有良好的耐受性。AVERROSE 研究中阿哌沙班的停药物比阿司匹林降低 12%，且不良 事件少。印证了阿哌沙班具有很好的耐受性，方便长期服用。 AVERROES 研究通过阿哌沙班与阿司匹林在房颤抗栓治疗中的比较，证实了前者在 有效性、安全性、耐受性方面的优势。为不适宜应用华法林的患者提供更好的选择。结合 ARISTOTLE 和 AVERROES 两项研究来看，在有效性方面，与华法林相比阿哌沙班使卒中 或体循环栓塞风险显著降低 21%，与阿司匹林相比降低 55%；在安全性方面，与华法林相 比阿哌沙班使大出血风险降低31%，和阿司匹林相当;在耐受性方面，阿哌沙班组停药率较 华法林组降低 27.5%，较阿司匹林组降低 12%。此外，阿哌沙班较华法林降低死亡风险 11%，是至今唯一被研究证实不但卒中预防的效果优于华法林，大出血的风险显著低于华法 林，同时降低全因死亡率的新型口服抗凝血药。最近有关新型口服抗凝血药与华法林的多项 大型多中心随机临床试验，包括 RE-LY 研究和 ROCKET-AF 研究等，在卒中预防方面均显 示了与华法林相比有较大的优势。新型口服抗凝血药因不需血药监测，服用方便，必将为房