湖北省公共场所卫生许可.PDFVIP

湖 北 省 公 共 场 所 卫 生 许 可 申 请 表 申请单位 申请日期 湖 北 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1.申请表内容及所附文字资料请用 A 4 规格纸张打印 ( 中文为宋体小 4 号字 )， 内容完整、准确，用词规范，文字要求简练、清楚、不得有涂改现象。 2.具体要求如下 : (1) 企业名称：填写企业全称； (2) 企业性质：国有、集体、私营、中外合资、中外合作、外资等； (3) 职工人数、应体检人数是指与公共场所服务有关的； (4) 申请项目：需公共场所类别、名称； (5) 所有申报资料一式二份， 标明申报资料目录及页码， 并装订成册， 加盖 公章或骑缝章； 3．请在所提供资料前的□内打“√” ； 申请单位 单位地址 经济性质 法定代表人 单位负责人 职工人数 应体检人数 联系人 联系电话 邮政编码 E-mail 竣工验收 原卫生许可 认可书 证号 申请许可证 项 目： 申报单位保证书 本申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、 所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应 的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位签章 申请单位法定代表人 年 月 日 年 月 日 申报材料： （请在所提供资料前的□内打“√” ） □1、属新、改、扩建工程的 , 须提供《建设项目设计卫生审查认 可书》与《建设项目竣工卫生验收认可书》 ； □2、经营场所平面布局图及周围环境条件等资料； □3、法定代表人或负责人的身份证复印件 ( 如申请人委托代理人 办理卫生许可事项时 , 还应提供委托代理证明 ) ； □4 、开办娱乐场所的应提供文化和公安部门的“企业预先审核 证明材料”； □5、卫生管理组织和卫生管理人员名单； □6、卫生管理制度； □7、直接为顾客服务的从业人员健康证明 / 卫生培训合格证复印 件或名单； □8、单位名称预先核准通知书复印件或营业执照复印件 （副本）； □9、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议） ； □10、卫生监测报告（室内微小气候及公共用具消毒效果）及卫 生学评价报告； □11、卫生行政部门要求提供的其他有关资料。 （申请受理时第 10 项材料可暂不提供）