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重庆市九龙坡区第二人民医院 护理不良事件分析、讨论会 2015-9-16 课件  典型不良事件分类 跌倒/坠床事件 错用药事件  管路事件 患者及家属投诉 隐患事件 课件 跌倒/坠床事件（9例） 例一 患儿，男，3岁7月，于15:00在床上玩耍时致床档掉落，跌落于床下。额部出现3cm*3cm大小血肿。立即报告医生，请外科医生会诊。 例二 患者余*，因夜间睡眠差，于2015年2月28日凌晨4:00左右，从椅子上跌倒。 处理情形：患者自行起来，患者诉头昏，予测血压199/103mmHg，予口服降压药后血压降至130/77mmHg 例三 患者，杨*，于2015年2月12日11:10分由家属（12岁小孩）陪同上厕所，在厕所门口跌倒。 处理情形：医生、护士、家属将其扶起，患者诉头昏，予测血压156/103mmHg，嘱其卧床休息，密切观察病情变化。 例四 患者起床解大便时，有家属搀扶不慎跌倒，患者家属立即呼叫医生、护士、随后立即到达病室，将其扶入床上。医生立即查看患者摔伤情况。 课件 跌倒事件 例五 患者于2015年6月4日19：30在上厕所时不小心跌倒。 处理情形： 值班医生和护士听到声音后立即查看病人，见患者坐在厕所门前地上，询问患者诉无特殊不适，查体见左侧髌骨外侧见有一约4x5cm大小的皮肤擦伤，立即给予碘伏消毒处理，嘱患者卧床休息。 例六 患者年龄：73岁临床诊断：头昏原因待查，患者于2015年4月9日22：00在上厕所时不小心跌倒。 处理情形： 值班护士听到声音后立即查看病人，见患者前额有一约1x2cm大小的伤口，立即通知医生，测生命体征平稳，给予消毒处理，患者未诉其他不适。 课件 跌倒事件 例七 患者，57岁、女、腹痛待查患者去微波炉热饭时，突然出现头昏并晕倒在地，听到响声后立即查看并报告医生。 处理情形：医生检查后扶病人到病房，查体：患者头部有一2×2cm包块，测血压116/67mmHg,心率101次/分，血糖13.5mmol/L.遵医嘱予吸氧，密切观察。 ? 例八 患者，74岁、脑动脉供血不足，2015年7月*日凌晨零点四十五分患者起床洗碗未唤家属不慎跌倒，当值医生及护士听到声音后立即赶到发生地点将病人扶起，并测得血压134/80mmHg 脉搏113次/分,患者诉右侧臀部疼痛不适；无其他不适。嘱患者家属24小时留陪 ,跌倒评估再次评分为65分. 课件 跌倒事件 例九 患者，66岁，右肾结石，于上午9时30分左右在家属陪同下上洗手间时不慎跌倒，致左前额处出现约2*2cm大小血肿，当班护士发现后立即协同家属将患者扶回病房，测血压127/87mmHg,P77次/分并汇报当班医生主管医生，当班医生立即查看病人后，嘱严密观察血肿消散情况及患者主观症状，指导其家属暂时让患者卧床休息，下床时一定扶好患者不能离开视线，其主管医生查看患者后，开具CT让患者去检查，但遭到患者家属拒绝，坚持何医生的处理继续观察中，于14:30责任护士朱世英查看患者后，血肿已自行消散，患者无头痛及恶心呕吐症状，责任护士加强巡视及宣教，严防跌倒事件再次发生 课件 课件 课件 错用药事件（7例） 例1： 病人王长珍按呼叫铃，液体输完了，主管护士拿了10床病人王进彩的生理盐水100ML+注射用泮托拉唑60Mg液体加了上去，（10床，11床都是胰腺炎，都要用泮托拉唑60Mg）输加上去之前只叫了名字，病人可能没听清，没答应，只看了护士一下，护士以为她答了，就加上去了。14:55时家属发现输液袋上名字不对，叫了护士查看。护士立即给她停止输液，更换液体，监测生命正常，通知责任组长给予病人及家属安抚。报告主管医生，通知护士长，报告了傅主任。严密观察病人情况，现无特殊情况。 课件 错用药事件 例2： 2015-05-17日上午大约十点钟左右，护士去更换第三袋液体时发现32床刘慧湘正在输的第二个液体盐酸氨溴索是31床的，便立即看了32床的输液治疗单，发现她也有盐酸氨溴索。在治疗室31床未输的药液盒里找到32床的盐酸氨溴索，因药物相同，就重新打输液标签，这时32床家长（孩子妈妈）也发现她们输的是31床的药，护士就为其解释并且道歉，家长因药物相同，该护士平时工作认真，讲解细致，服务态度好表示理解接受 课件