试题 不良事件案例分析.pptVIP

跌倒的预防措施 　3、药物指导。 合理用药，注意药物的不良反应。护理人员要提醒服用镇静、安神药物的患者，在其尚未完全清醒的状态下不要下床活动，应用降压、降糖、利尿及抗心律失常等药物时要告知患者药物的不良反应及预防措施，观察患者有无药物引起的头晕、体位性低血压、排尿性晕厥、低血糖性休克、心源性休克等。应用抗精神病药、抗抑郁药、抗焦虑药以及左旋多巴时也应严格遵循医嘱，如发现异常应立即停药并对症处理。对于有服药此类药物的患者，医护人员要加强护理巡视，若有情况发生，需及时发现。 课件 跌倒的预防措施 4、提供安全的住院环境。 室内使用光线柔和的照明设施，，且电源开关易触及;室内的陈设应方便患者使用，易拿取，不受限;地面应平整，室外及室内的光滑材料地面，应保持干燥;服饰穿脱适宜，沐浴时提供座椅防止滑倒。新患者入院时引导患者熟悉病房环境，请患者把各种用物放入柜内，保持走廊走道宽敞，移开有潜在危险的障碍物，地面保持干净、不潮湿。地面潮湿及清洁卫生后，挂防滑警示牌，厕所要挂防跌倒标识牌，并随时告知患者及家属注意安全。 课件 跌倒的预防措施 5、做好老年病人的心理护理与健康宣教。 在老年病人住院时，护士要重点做好入院宣教，通过直接询问病人或间接询问家属方式，全面了解病人的病情及心理变化，向老年病人讲明住院期间应注意的安全问题，并告知其可能出现的不良后果。让老年人正确认识自己的躯体功能状态，改变不服老、不麻烦人的心理。 住院老年患者跌倒损伤是多因素的作用结果，危险因素越多，发生跌倒的可能性越大。通过综合评估患者在住院前的既往史、住院后现病史及住院期间的生理、心理情况，有预见性并及时地识别、评价和处理患者潜在的跌倒风险因素，并通过加强与家人及患者的沟通，才能避免患者在住院时发生跌倒的事件，增强了护士安全防范意识，保证住院患者在住院期间的安全性。 ? 课件 跌倒后的护理原则 课件 课件 课件 谢谢！ 课件 课件 不良事件案例分析  课件 不良事件分类及占比 事件类型 例数 所占比例 事件类型 例数 所占比例 公共设施问题 11 13.9% 识别患者错误 4 5% 医疗材料故障 10 12.9% 输液反应 4 5% 跌倒 9 11.3% 医患沟通不到位 4 5% 导管脱出或拔出 8 10.1% 查对错误 3 3.8% 针刺伤 6 7.5% 院外发生意外 2 2.5% 医源性皮肤损伤 5 6.3% 给药错误 1 1.3% 院内压疮 5 6.3% 坠床 1 1.3% 其他 5 6.3% 仪器故障 1 1.3% 课件 课件 3例查对错误案例 事情经过 结果 案例1 雾化吸入治疗，值班护士没有查对，便拿上一套小儿雾化器给患儿使用，患儿家属于发现小儿雾化器包装袋显示日期已过期。 病情较前大有好转，并没有出现其他不良反应 案例2 患者用250毫升盐水冲管，护士贴成250毫升糖水， 给病人换液时及时发现，并更改为盐水，未造成不良后果 案例3 患者输硫辛酸组液，夜班护士配好液后，未套避光袋放到移动治疗车上， 护士换液时未查到，予以更换。 三查八对 您做了吗？ 课件 8例导管脱出案例 导管类别 患者年龄 脱管原因 内容概括 CVC 48 患者夜间咳嗽，痰多，不宜咳出，翻身频繁 右锁骨下中心静脉留置管完全脱出 CVC 50 洗澡后 CVC洗澡后脱出 CVC 80 夜间、出汗 锁骨下中心静脉导管脱出 PICC 27 拒绝更换贴膜 导管脱出8厘米，使用1个月以后行拔管。 PICC 2 患儿翻身自行将导管拔出 患儿自行将导管拔出约6厘米。 尿管 90 不祥 尿管脱出。 术后引流管 58 缝合线断裂 术后引流管脱出 透析导管 62 不祥 透析导管脱出 课件 跌倒的定义 课件 跌倒的影响 跌倒是老年病人常见的意外，亦是构成威胁住院患者安全的重要因素之一。有文献统计，跌倒伤害是65岁以上人群第六位致死原因。每年有30%65岁以上的老年人，其中50%是80岁以上老年人都经历过跌倒事件。 课件 跌倒的伤害程度 课件 性别 年龄 诊断 住院时间 患者情况 神志 特殊用药 有无陪护 跌倒时间 损伤程度 跌倒经过 男 86 脑血栓 24 需辅助、行动不便 清 无 无 04:00 没有异常 上厕所未叫家属在厕所跌倒 男 84 尿毒症 6 不需要辅助支持 清 无 不清 09:00 没有异常 上厕时在厕所跌倒 男 85 慢阻肺、短暂性脑缺血发作 1 不需要辅助支持 清 无 有 08:00 轻微挫伤 入厕时跌倒 男 85 慢粒单 18 需辅助、听力下降、行动不便 清 无 有 06:00 左眉弓约2厘米伤口，鼻部出血 晨6:00在家属陪伴下去厕所过程中发生跌倒 男 86 冠心病、心律失常 3 需辅助、行动不便