如何在肾衰病人中使用ACEIppt参考课件.ppt

洛汀新? 对肾组织高度的亲和力 不同于其它ACE抑制剂，洛汀新?对肾组织的渗透力很强，对肾组织ACE的抑制程度高达90％ Charn B. Royal Sourlety Symposlum, 1990 ACE抑制剂的潜在问题 血肌酐升高 血钾升高 降压不足 咳嗽 Dr.Prof.Mann 用ACEI血肌酐升高的原因 出球小动脉扩张 肾小球内压降低 储存肾单位滤过减少 短期内的滤过减少有助于长期维持GFR Dr.Prof.Mann ACEI与非ACEI对肾功能的短期及长期影响 ACEI治疗 3.0 2.0 非ACEI治疗 n=80 Dr.Prof.Mann 如何对待短期的血肌酐升高 短期的血肌酐升高是合理的 升高幅度为30－50％ 1－2周后将平稳或回复 若血肌酐升高>50%或骤然升高达到1.5mg/dl应停药，检查原因（肾动脉狭窄，利尿剂） 血肌酐升高是可逆的，停药可恢复 Dr.Prof.Mann 促使血肌酐升高的危险因素 肾动脉狭窄 血容量不足 大剂量袢利尿剂、呕吐、腹泻 心输出量不足（心衰NYHA－IV） 大剂量非甾类抗炎药 Dr.Prof.Mann ACEI引起血肌酐升高的情况 巴黎（1000万人口）四年的前瞻性研究 27人由于ACEI所致血肌酐水平>2mg/dl, 原因分析 脱水 大剂量利尿剂 呕吐 NSAID 少尿 8/27 紧急透析 3/27 n=27 n=24 n=7 n=6 Dr.Prof.Mann * 29.存在有肾血管病变的患者使用ACEI时，其血清肌酐升高的危险性到底有多大？ 一项双盲试验对有肾动脉病变患者全盘ACEI竿行了为期3个月非常仔细的研究。这些病人分别接受ACEI或其他降压药物治疗。结果：在3个月中，与基础值相比，血肌酐升高0.3mg/dL的病人，在ACEI组有20％；在其他药物治疗组有5％。值得注意的是，未发现任何血清肌酐急剧升高或急性肾功能衰竭情况。与此同时，控制血压的程度使用ACEI组优于对照组。 在此，我要指出的是：在有肾血管病变的患者我并不要求大家都使用ACEI，但如果使用ACEI药物的话，并不是象大家想象的那样危险，以下将进一步向大家介绍有关试验结果。 * 30.在一项非对的照的回顾性研究中，Hollenberg医生对139例双侧肾动脉狭窄或孤立肾并发肾动脉狭窄的患者进行了研究。在此高危人群中，仅11％的患者其血清肌酐水平升高一倍，其中4人出现了急性肾功能衰竭。很显然，在肾血管病变的病人使用ACEI使肾功能恶化的危险性是存在的，但请注意，这些疾病 的本身也在进展，并且高血压对肾功能的影响同样是巨大的。 在此，我们不推荐使用ACEI作为肾血管病变降压的一线药物；但是，如果使用其他药物控制血压不理想，不要犹豫加用贝那普利或其他ACEI，当然，应同时监测病人的血清肌酐。 * 31.一般情况下，ACEI是否会使肾功能恶化呢？请看在AIPRI试验中观察到血清肌酐突然急剧升高的情况如何？ 贝那普利治疗组300例中只有3例；而安慰剂组283例中有6例出现血清肌酐的快速升高。正如在座的诸位医生非常富有临床经验一样，那些参加AIPRI试验的医生同样非常仔细地处理病人，因此，使用ACEI加重肾功能衰竭的危险非常少见。 * 32.从刚才的介绍中，大家也可以自行得出一些避免出现血清肌酐升高的方法。 ?避免使用大剂量袢利尿剂 ?避免在肾动脉狭窄病人使用ACEI，虽然在开始治疗时难以排除这些患者 ?使用ACEI类药物的病人，出现呕吐、腹泻，应告知病人停止使用ACEI ?最后，在开始ACEI治疗的第一周内监测病人的血清肌酐和血钾 * 33.使用ACEI时，出现了血清肌酐升度突然升高，幅度超过1-1.5mg/dl的情况，如何处理？ 建议医生停止ACEI药物，并且给予钠盐补充循环血容量。同时建议大家，一旦引起血清肌酐升高的诱发因素得到纠正，应及时恢复ACEI药物的治疗。 * 34.初诊病人，其血清肌酐浓度超过4-5mg/dl时，建议不使用任何ACEI药物，除非医生有非常充分的理由用于其它治疗目的（如肾病综合征样的大量蛋白尿）。因此此时病人的肾功能衰竭已经很，严重无所谓保护作用作用了，而应昼避免因ACEI应用初期可能引起 的血清肌酐升高，而使本来尚未透析的病人提前进入透析。 如果病人的血清肌酐是在使用ACEI如贝那普利长期治疗的过程中升高达4mg/dl，可以继续ACEI治疗，如果此时停用ACEI，病人的血肌酐水平并不会降低，相反在此后的3－6个月内病人的血压会升高，而这是很危险的。 * 35.那么血钾情况是怎样呢？ 从AIPRI试验中，我们得出非常明确、肯定的结论： 血钾超过6mmol/L的病人在贝那普利治疗组有5人/300；安慰剂组是3/283人，无明显差异。但贝那普利组的平均血钾浓度比