海因里希事故因果连锁理论.pdf

海因里希事故因果连锁理论模型及其应用 海因里希事故因果连锁理论 海因里希在《工业事故预防》一书中最先提出了事故因 果连锁论，阐明了导致伤亡事故的各种因素之间以及这些因 素与事故、伤害之间的关系。该理论的核心思想是：伤亡事 故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发 生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。 海因里希把工业事故的发生、发展过程描述为具有如下 因果关系的事件的连锁：①人员伤亡的发生是事故的结果；② 事故的发生是由于人的不安全行为或（和）物的不安全状态 所导致的；③人的不安全行为、物的不安全状态是由于人的 缺点造成的；④人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由 于先天遗传因素造成的。 于是，海因里希提出的事故因果连锁过程包括如下 5 种 因素： 第一，遗传及社会环境。遗传因素及社会环境是造成人 的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等 对于安全来说属于不良的性格，社会环境可能妨碍人的安全 素质培养，助长不良性格的发展。这种因素是因果链上最基 本的因素。 第二，人的缺点。即由于遗传因素和社会环境因素所造 成的人的缺点。人的缺点是使人产生不安全行为或造成物的 不安全状态的原因。这些缺点既包括诸如鲁莽、固执、过激、 神经质、轻率等性格上的先天缺陷，也包括诸如缺乏安全生 产知识和技能等的后天不足。 第三，人的不安全行为或物的不安全状态。所谓人的不 安全行为或物的不安全状态，是指那些曾经引起过事故，或 可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造 成事故的直接原因。海因里希认为，人的不安全行为是由于 人缺点而产生的，是造成事故的主要原因。 第四，事故。事故是由于物体、物质、人等的作用或反 作用，使人员受到或可能受到伤害的、出乎意料的、失去控 制的事件。 第五，损害或伤害。即直接由事故产生的财物损坏或人 身伤害。上述事故因果连锁关系，可用 5 块多米诺骨牌对该 过程形象地加以描述：如果第一块骨牌倒下 (即第一个原因 出现)，则发生连锁反应，后面的骨牌相继被碰到(相继发 生)。最后一块骨牌即为伤害。 因此，海因里希连锁理论又被称为多米诺骨牌理论。该 理论从物理学的作用与反作用角度阐明了导致伤亡事故的 各种因素之间以及这些因素与伤害之间的关系，最先提出了 人的不安全行为和物的不安全状态的概念，指出企业安全工 作的中心是防止人的不安全行为或消除物的不安全状态。 即移去因果连锁中的任一骨牌，将连锁破坏，中断事故 连锁进程，从而达到预防伤害事故的目的。同时建立了事故 致因的“事件链”这一重要概念，清楚地验证了在事故过程 中实施干预的重要性，为后来者研究事故机理提供了一种有 价值的方法，促进了事故致因理论的发展，如后来的博德事 故因果链锁模型、亚当斯模型等，成为事故研究科学化的先 导，具有重要的历史地位。明显的不足是对事故致因连锁关 系的描述过于绝对化、简单化。 事实上，各因素之间的连锁关系是复杂的、随机的，前 面的牌倒下，后面的牌可能倒下，也可能不倒下；事故并不 总是造成人身伤害，还有物的损失；不安全行为或不安全状 态也并不是必然造成事故。该理论没有考虑时代背景，虽然 强调人的不安全行为和物的不安全状态在事故原因中的重 要作用，但仍将物的不安全状态产生的原因完全归因于人的 缺陷，追究人的遗传因素和社会环境方面的问题，表现出了 认识的局限性。 综上而言，海因里希的事故因果连锁理论虽然指出了煤 矿事故发生的直接原因中的人的不安全行为和物的不安全 状态，但没有完整地说明煤矿事故发生的机理，因此难以有 效地指导我国煤矿事故的预防和控制。 应用海因里希事故因果连锁论分析案例 （一）煤矿事故案例描述 一天早班，班长安排 2 个工人回柱子。某煤面下部顶板 破碎，面前空顶。13 时 14 分，顶板局部冒落 0.4m3，将 2 个工人埋住，致使腰椎骨折，下肢瘫痪，造成重伤。 （二）事故原因分析 1.直接原因。 根据海因里希事故因果连锁论，我们认为，人的安全知 识、安全意识、安全习惯是后天的培养等形成的，包括由其 所在单位的安全环境的影响，而并非成长历史、遗传因素和 社会环境所决定。在本案例中，受害者工安全知识不足、安 全意识欠缺、安全习惯不佳。第二块骨牌是事故发生的间接 原因。第三块骨牌人的不安全行为或物的不安全状态。针对 这一块