《病毒性脑膜炎》.ppt

病毒性脑膜炎 病毒性脑膜炎 定义：病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和蛛网膜）弥散性炎症的临床综合征。临床表现发热、头痛和脑膜刺激征。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（aspetic meingitis）。 病因 85-95%病毒性脑膜炎有肠道病毒引起，包括脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等，成流行或散在发病，主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸道分泌物传播。其次为流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒和腺病毒感染。 病理 脑膜弥漫性增厚，镜下可见病膜有炎性细胞浸润，侧脑室和第四脑室的脉络丛亦可有炎性细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化以及纤维化的基底软脑膜炎。 临床表现 1、本病以夏秋季为高发季节。 2、临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全 身中毒症状如发热、头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻何全身乏力等，并可有脑膜刺激征。柯萨奇A5、9、16病毒和ECHO4、6、9、16、30病毒感染，皮肤典型损害为斑丘疹，皮疹可局限于面部、躯干或涉及四肢，包括手掌和足底部。柯萨奇B组病毒感染可有流行性肌痛（胸壁痛）和心肌炎。 3、除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免疫状态和病毒种类及亚型不同而异。 实验室检查 周围血白细胞计数及分类检验、脑脊液检查、颅脑CT检查、颅脑MRI检查、脑电图检查。 1.周围血白细胞计数及分类检验 白细胞计数正常或降低或轻度升高，淋巴细胞比例上升，常有异型淋巴细胞。 2.脑脊液检查 脑脊液无色透明，压力正常或增高，细胞数轻度增加，可达（10～1000）×109/L，早期以多形核细胞为主，8～48小时后以淋巴细胞为主，糖和氯化物含量正常，蛋白略升高，涂片和培养无细菌发现。 3.影像学检查 脑部CT或MRI一般无异常。 4.脑电图 只能提示异常脑功能，不能证实病毒感染性质。以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特征，少数伴有棘波，棘慢综合波。某些患者脑电图也可正常。 诊断 对急性起病的中、青年患者，出现以全身感染中毒症状、脑膜刺激征为主要临床表现，脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外其它疾病是可以作出本病的临床诊断 确诊尚需脑脊液病原学检查 鉴别诊断 化脑 1.可出现发热、上呼吸道感染表现。颅内压增高，有脑膜刺激征 2.血常规白细胞计数增加，以中性粒细胞为主；脑脊液外观混浊或呈脓性，蛋白质升高，糖、氯化物降低，革兰氏染色镜检阳性率只占50%～68%，培养和药敏至少需2～3天。根据症状、体征和实验室检查结果只要不能排除化脑就应立即开始抗菌治疗。 鉴别诊断 结脑 1.起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意识障碍出现在1周以后；2.脑膜刺激征明显，颈项强直；3.外周血白细胞多正常；脑脊液呈非化脓性炎症变化，压力明显增高（往往＞300mmH2O），蛋白增高显著，糖和氯化物减低；血沉明显增快。治疗愈早，预后愈好。 鉴别诊断 隐球菌脑膜炎 多为新型隐球菌，白色念珠菌、曲菌等； 临床表现与结脑相似，病情进展更为缓慢，颅内压更高； 多发生于免疫能力低下者，青壮年多见； 脑脊液变化与结脑类似； 病原学检查：脑脊液墨汁染色。 治疗 6.治疗 主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。对症治疗如头痛严重者可用止痛药，癫痫发作可选卡马西平或丙戊酸钠，若颅压升高可适当应用甘露醇。抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状，针对单纯性疱疹病毒及EB病毒多用阿昔洛韦，一天三次。更昔洛韦是巨细胞病毒性脑膜炎的首选药物，一天两次。 阿昔洛韦不良反应：谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性高； 更昔洛韦，不良反应：肾损害，骨髓抑制，停药后可恢复。 病例分析 1.患者，男性，63岁 2.因“发热1周” 收住在全科 3.现病史：患者1周前出现发热，体温未测，伴畏寒、头痛、全身酸痛、无力，口干，纳差，偶有胸痛，在当地卫生院查血常规无明显异常，配服退热药物，期间曾于夜间无诱因下晕厥1次，当时无旁人，自述当时瘫倒在地，约数秒即恢复意识。2016-03-01至绍兴二院就诊，查生化组合示葡萄糖8.80mmol/l，血钾3.3mmol/l，予口服头孢类药物及补达秀，测体温仍有40℃。为进一步诊治，以“发热待查”收住入院。 4.既往史：既往高血压史 5. 个人史、婚育史、家族史无殊 入院查体：T39.2℃，R20次/分，P102次/分，BP180/101mmHg，神志清，急性病容，咽充血，两扁桃体无明显肿大，唇不绀，心率102次/分，律齐，未闻及杂音，心界不大，气管居中，两肺呼吸音粗，未闻及罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，神经系统病理反射未引出。 入院诊断：发热待查：肺部感染