《神经内科急症》.ppt

神经内科急症; 神经科急诊的常见症状 意识障碍 头痛 眩晕 癫痫 晕厥 精神症状 偏瘫、言语障碍、感觉异常、尿便障碍等。 对称性四肢瘫或截瘫 ; 意 识 障 碍 的处 理;步骤1－生命体征的评价与支持 步骤2－病史采集 意识障碍的发生过程、伴随症状等。 既往内科系统病史，糖尿病、肝、肾疾病病史、呼吸系统疾病、营养障碍、酗酒、服药史。 平时的意识水平、智能、言语、与家人的交流、尿便、肢体活动情况。 ;步骤3－内科系统查体 呼吸模式的改变 间脑或以上水平： 潮式呼吸 中脑： 潮式呼吸或深大呼吸 中脑下部或桥脑上部：长吸气呼吸 桥脑下部和延髓上部：共济失调式呼吸 ; 体温 发热：感染（中枢神经系统的原发感染，或内科系统感染引起的感染中毒性脑病）、脑部病灶引起的中枢性高热一般在发病一段时间后出现。 低体温：休克、镇静药物过量。 血压 高血压：高血压脑病、高颅压的继发反应。 低血压：休克、中枢性的循环衰竭。 ;气味 酒味：急性酒精中毒 肝臭味：肝昏迷 烂苹果味：糖尿病酮症酸中毒 大蒜味： 有机磷中毒 氨味： 尿毒症 ; 其他情况 肝昏迷：皮肤粘膜黄染、肝脾肿大、腹水、扑翼样震颤 肺性脑病： 紫绀、气喘、桶状胸、肺部罗音 尿毒症脑病，透析性脑病时：全身肌阵挛发作;步骤5－神经系统查体 意识障碍水平的判断 脑膜刺激征 伴发热：中枢神经系统感染 不伴发热：蛛网膜下腔出血、脑室出血，脑实质出血破入脑室或蛛网膜下腔、脑膜癌病等 ; 瞳孔改变 一侧瞳孔散大：脑疝、中脑脑血管病、肿瘤、后交通动脉瘤。 一侧瞳孔缩小：Horner综合征。 双侧瞳孔缩小：桥脑出血、镇静药物中毒。 眼球位置或活动异常 双侧眼球不同轴：脑干病变所致的核性或核间性眼肌麻痹，眼动神经受损。 双侧眼球同轴、凝视麻痹：大脑半球或桥脑病变。 ;⑤眼底 视乳头水肿：高颅压 急性眼底出血：SAH ;⑥瘫痪 面瘫：压眶时面部的收缩动作、呼吸时面部肌肉动度 肢体瘫痪：肢体对痛刺激的躲避反应、肢体坠落实验、足外旋。 ;步骤六——辅助检查 影像检查：CT、MRI 接诊病人后只要无绝对禁忌，应尽一切可能完成。能够明确绝大部分脑血管病、肿瘤、外伤等造成的意识障碍。 ; 影像检查不能发现及可能漏诊的情况： CT:代谢性脑病、脑干及小脑梗死、少量的蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。 MRI:代谢性脑病、脑缺血（低灌流状态）、蛛网膜下腔出血、中枢神经系统感染、肿瘤的脑膜转移。 ; 血、尿常规、血气、生化、血氨等 毒物检查 ;腰穿： 压力、常规、生化、免疫、涂片、细菌培养、病毒抗体、肿瘤标志物。 对中枢神经系统感染、蛛网膜下腔出血、高颅压等诊断具有决定性意义。 在怀疑高颅压的病人腰穿应慎重，特别是要有确切把握排除后颅窝的占位性病变。（腰穿致脑疝的情况）。 ; 意识障碍的诊断难点是内科疾病导致的继发意识障碍，通过详细的病史、查体和相关辅助检查一般能够明确诊断。内科系统疾病导致的意识障碍一般不伴有局灶性的症状和体征而仅表现意识水平的下降（延髓梗死、反复二氧化碳储留的患者），但不是绝对的，特别是低血糖表现花样繁多，可能以偏瘫等脑血管病的形式发病。 ; 谵 妄 ; 一种特殊类型的意识障碍 定向力和自知力差，明显的错觉和幻觉、以幻视为主，躁动不安、失眠，高龄患者多见、夜重昼轻。往往没有肢体瘫痪等定位体征，构音清楚、没有失语而言语内容不正常。 ;病因 代谢性脑病、脑炎、酒精戒断。 重大的疾病、创伤：骨折、大手术、高热 、心肌梗死、呼衰等。 处理 给予镇静治疗后（氟哌啶醇等）多数能在较短 时间内缓解。必要时可给予利培酮、奥氮平等。 ; 头 痛 ; 老年患者新发生的头痛多为器质性头痛 年轻患者中偏头痛、丛集性头痛、紧张型头痛等功能性头痛占据了头痛的大部分。老年患者可以有一部分紧张型头痛。 ;老年头痛的常见原因： 脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、大面积脑梗死、靠近皮层的梗死、慢性硬膜下血肿。 肿瘤：原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤）、转移瘤（脑实质内转移、脑膜转移。 感染：中枢神经系统感染(真菌、结核、病毒、化脓） 高血压脑病 ;三叉神经病变：肿瘤、炎症 青光眼、颞动脉炎、枕大神经痛 低颅压性头痛。 硬脑膜病变。 ;青光眼 可以头痛为唯一表现、伴随恶心呕吐，早期可没有视力下降而容易误诊。 查体：可发现