中医中西医病历书写的基本要求.ppt

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中医、中西医病历书写 基本要求 昆明卫生职业学院 中医教研室 门诊初诊病历记录 主诉:要求同住院记录。 现病史;围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及 目前情况等 既往史;重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此 体格检查;记录重要生命体征(T、P、R、BP)以及一般情况、心、肺、腹及专科 情况,重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。 舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料 辅助检査;记录就诊时已获得的有关检查结果。 初步诊断;中医诊断:疾病诊断 证候诊断 诊疗措施;1、中医治疗(方剂、中成药、非药物治疗) 2、西医诊疗方案 3.有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情 的记录及患者或家属的意见,必要时须有患者或家属的签字认可。 4.饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。 「5.开具诊断证明及休假证明应记录在案 医生签全名 中医教研室 门诊复诊病历记录 主诉:是指促使患者复诊的主要症状或体征 现病史;应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内 容,特别注意新出现的症状及可能原因,避免使用“病情同前”之类字样, 体格检査;必要的体格检査。复査上次发现的阳性体征,注意新发现的体征,扼要加 辅助检查;是指复诊时的主要检查及其结果 诊断;上次已确诊的,如无变更,可不再写诊断。 治疗处理意见;1、中医治疗(方剂、中成药、非药物治疗) 2、西医诊疗方案 3.有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记 录及患者或家属的意见,必要时须有患者或家属的签字认可 4.饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等 5.开具诊断证明及休假证明应记录在案。 医生签全名 昆明卫生职业学院 中医教研室 急诊留观记录 患者姓名: 性别:年龄:职业:婚姻:民族:出生地: 工作单位 住址: 联系人: 就诊时间 记录时间: 联系电话 分诊科别 病史陈述者(陈述者与患者关系 病史真实确认签名 来诊方式:(步行、抬入、救护车接入、其他等);来诊时意识状态:(清醒、障碍等); 现病史; 既往史 食物及药物过敏史 体格检查 辅助检査 初步诊断 诊疗措施 救治措施 医师签名 抢救结果 患者去向; 离开急诊科时间; 首次病程记录(同住院病历首次病程记录) 观察期间病情变化和诊疗措施; 抢救危重患者时,应当书写抢救记录。 入院记录的要求及内容: (一)患者一般情况:包括姓名、性别、年龄、民族、 婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间 病史陈述者。 (二)主诉:是指促使惠者就诊的主要症状(或体征) 及持续时间。 昆明卫生职业学院 中医教研室 (三)现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊 疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结 合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、 主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化, 以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等 昆明卫生职业学院 中医教研室 1发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前 驱症状、可能的原因或诱因。 2主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺 序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓 解或加剧因素,以及演变发展情况。 3伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症 状之间的相互关系。 昆明卫生职业学院 中医教研室 4发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院 前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”) 以示区别 5发病以来一般情况:结合十问简要记录患者发病后 的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。 6与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病 情况,可在现病史后另起一段予以记录 现病史描述必须包括五个方面(不仅是质量 要求,也是法规要求) 昆明卫生职业学院 中医教研室 (四)既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。 内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、 预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物 过敏史等。 昆明卫生职业学院 中医教研室 (五)个人史,婚育史、月经史,家族史: 1个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有 无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业 毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史 2婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康 状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期 天数、

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