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中医、中西医病历书写
基本要求
昆明卫生职业学院
中医教研室
门诊初诊病历记录
主诉:要求同住院记录。
现病史;围绕主诉阐明本次疾病发生的时间、主要病情变化、来院之前的诊治经过及
目前情况等
既往史;重要的既往史、个人史和过敏史等应该记录于此
体格检查;记录重要生命体征(T、P、R、BP)以及一般情况、心、肺、腹及专科
情况,重点记录与本次疾病相关的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。
舌苔、脉象、以及望、闻、切四诊合参获得的资料
辅助检査;记录就诊时已获得的有关检查结果。
初步诊断;中医诊断:疾病诊断
证候诊断
诊疗措施;1、中医治疗(方剂、中成药、非药物治疗)
2、西医诊疗方案
3.有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情
的记录及患者或家属的意见,必要时须有患者或家属的签字认可。
4.饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等。
「5.开具诊断证明及休假证明应记录在案
医生签全名
中医教研室
门诊复诊病历记录
主诉:是指促使患者复诊的主要症状或体征
现病史;应重点记录前次诊疗后的病情变化、药物反应、上次检查后送回的报告单的主要内
容,特别注意新出现的症状及可能原因,避免使用“病情同前”之类字样,
体格检査;必要的体格检査。复査上次发现的阳性体征,注意新发现的体征,扼要加
辅助检查;是指复诊时的主要检查及其结果
诊断;上次已确诊的,如无变更,可不再写诊断。
治疗处理意见;1、中医治疗(方剂、中成药、非药物治疗)
2、西医诊疗方案
3.有创检查须签署知情同意书。操作要有记录。重要病情要有交代病情的记
录及患者或家属的意见,必要时须有患者或家属的签字认可
4.饮食起居宜忌、护理原则、随诊及复诊要求等
5.开具诊断证明及休假证明应记录在案。
医生签全名
昆明卫生职业学院
中医教研室
急诊留观记录
患者姓名:
性别:年龄:职业:婚姻:民族:出生地:
工作单位
住址:
联系人:
就诊时间
记录时间:
联系电话
分诊科别
病史陈述者(陈述者与患者关系
病史真实确认签名
来诊方式:(步行、抬入、救护车接入、其他等);来诊时意识状态:(清醒、障碍等);
现病史;
既往史
食物及药物过敏史
体格检查
辅助检査
初步诊断
诊疗措施
救治措施
医师签名
抢救结果
患者去向;
离开急诊科时间;
首次病程记录(同住院病历首次病程记录)
观察期间病情变化和诊疗措施;
抢救危重患者时,应当书写抢救记录。
入院记录的要求及内容:
(一)患者一般情况:包括姓名、性别、年龄、民族、
婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间
病史陈述者。
(二)主诉:是指促使惠者就诊的主要症状(或体征)
及持续时间。
昆明卫生职业学院
中医教研室
(三)现病史:是指患者本次疾病的发生、演变、诊
疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写,并结
合中医问诊,记录目前情况。内容包括发病情况、
主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病
后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,
以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等
昆明卫生职业学院
中医教研室
1发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前
驱症状、可能的原因或诱因。
2主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺
序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓
解或加剧因素,以及演变发展情况。
3伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症
状之间的相互关系。
昆明卫生职业学院
中医教研室
4发病以来诊治经过及结果:记录患者发病后到入院
前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)
以示区别
5发病以来一般情况:结合十问简要记录患者发病后
的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。
6与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病
情况,可在现病史后另起一段予以记录
现病史描述必须包括五个方面(不仅是质量
要求,也是法规要求)
昆明卫生职业学院
中医教研室
(四)既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、
预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物
过敏史等。
昆明卫生职业学院
中医教研室
(五)个人史,婚育史、月经史,家族史:
1个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有
无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业
毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史
2婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康
状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期
天数、
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