《第27章-利尿药和脱水药(详细)》.ppt

第27章-利尿药和脱水药(详细); 利尿药是作用于肾脏，直接抑制肾小管对水、钠的重吸收，促进电解质和水的排泄，使尿量增多的药物。 临床主要用于高血压、心衰及各种心、肝、肾性水肿等疾病。  ;排钾利尿药;; (一)肾小球滤过 1.正常成人每日经肾小球滤过原尿约 180L；而 肾小管的再吸收率为99%以上;排出终尿1-2L; 2.由于存在球管平衡的调节机制，作用于肾 小球的利尿作用小。 3.影响终尿量的主要因素为肾小管的再吸收， 故目前药物主要作用于肾小管。 ;(二)肾小管再吸收 1.近曲小管： (1)原尿中 85%NaHCO3 40%NaCI、葡萄糖等 60%的H2O：被动重吸收 (2)近曲小管重吸收重NaHCO3是由近曲小管顶质 膜（管腔面）的Na+ - H+交换子所触发的。 ;一、利尿药作用的生理学和药理学基础;一、利尿药作用的生理学和药理学基础;2.髓袢降支细段→只吸收H2O（由于高渗、AQP1）; 3.髓袢升支粗段髓质和皮质部(对水不通透）： (1)再吸收滤过钠量的30～35%。 (2)对 NaCI的重吸收依赖于管腔膜上的Na+-K+-2Cl- 共转运子。 ; 进入细胞内的Na+由基侧质膜的Na+-K+-ATP酶主动转运至细胞间质，在细胞内蓄积的K+扩散返回管腔，形成K+的再循环，造成管腔内正电位，驱动镁和钙离子的重吸收。 此时钠离子与尿素共同维持髓质的高渗状态。;高效利尿药作用部位;4.远曲小管： (1)再吸收滤过钠量的10%; (2)对 NaCI的重吸收依赖Na+-Cl-（噻嗪类药物可阻断）共转运子; (3)肾脏对尿液的稀释功能：髓袢升支粗段、远曲小管→相对不通透H2O（水不被吸收）。 (4)Ca2+可通过Na+-Ca2+交换子而被重吸收,PTH(甲状旁腺激素→升血钙降血磷) 可促进对钙的重吸收→尿钙↓→血钙↑ ;5.集合管: (1)重吸收原尿中2-5%的NaCI ; (2)通过主细胞膜上分离的Na+ 、 K+通道转运Na+ 和排出K+ 。进入主细胞内的Na+ 通过基侧质膜的Na+ - K+ -ATP酶转运进入血循环。 可产生显著的官腔负电位，此负电位驱动Cl-通过旁细胞吸收入血。 Na+的重吸收 > K+的分泌。 ;影响尿浓缩的最关键因素为：血管升压素 它可以激活V2受体，使 cAMP增加 , 促使AQP2水通道的囊泡向顶质膜移动并融合，水通过AQP2通道转运至肾小管上皮细胞，然后再通过基侧质膜上的AQP3和AQP4将水吸收入间液。 ;集合管上皮细胞中水通过AQPs水通道蛋白的转运机制;(3)保钾利尿药: 螺内酯 、氨苯蝶啶作用于 集合管。 氨苯蝶啶抑制Na+-H+交换、 Na+ - K+交换； 螺内酯为醛固酮拮抗药→排Na+保K+ ； ;（一）袢利尿药（高效利尿药） 1.常用药物：呋塞米（furosemide），依他 尼酸 etacrynic acid (利尿酸)，布美 他尼（bumetanide），托拉塞米等。 ; (1)口服、静脉均可：口服吸收迅速，30min起效，1h作用 达高峰，维持6～8h；静注5～10min起效，30min作用 达高峰，维持2～3h。 (2) 经肾排泄： 大部分以原形经肾小管分泌和肾小球滤过而排 泄，小 部分（1/3）经胆汁排入肠道，t1/2≈1h。 (3) 吲哚美辛和丙磺舒与袢利尿药相互竞争近曲小管的有机 酸分泌途径，若同时使用，则影响后者的排泄和作用。 ; （1）作用部位:髓袢升支粗段（髓质部、皮质 部）；对NaCl的重吸收具有强大的抑制能 力，是目前最有效（强效、高效）的利尿 药（持续给予大剂量呋塞米，可使成人24h 内排尿50-60L）。 （2）布美他尼是目前作用最强的利尿药，比呋 塞米强40-50倍。 ;（一）袢利尿药;(1)特异性地抑制髓袢升支管腔膜侧的 Na+-K+-2Cl-共转运子抑制NaCI的重吸收，降低肾脏对尿液的 稀释与浓缩功能（排出大量的等渗尿液)。 （2）K+重吸收减少，降低了由于K+的再循环导致的管腔正电位，减小了钙、镁离子重吸收的驱动力，使其排泄增加。 ;（3）输送到远曲小管和集合管的Na+增加又 促使Na+-K+交换增加，从而使K+的排泄 进一