颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗.ppt

颅内动脉瘤的血管内栓塞治疗 安徽省立医院神经外科 魏建军 概述此病多因脑动脉管壁局部的先天性缺陷和腔内压力增高的基础上引起。高血压、脑动脉硬化、血管炎与动脉瘤的发生与发展有关。好发于40-60岁之间，女性稍多于男性。 脑动脉瘤多见于脑底动脉分叉之处。按其发病部位，4/5位于脑底动脉环前半，以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见，尚见于大脑中动脉或大脑前动脉的分支；脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支。 颅内动脉瘤的常见部位 囊状动脉瘤多见，大小不一，直径14mm以下为小型，15～24mm者为大型，25mm以上者为巨型。外伤也可引起动脉瘤，但较少见。 病因分类 先天性动脉瘤 感染性动脉瘤 外伤性动脉瘤 动脉硬化性动脉瘤 形态分类 囊性动脉瘤 梭性动脉瘤 夹层动脉瘤 不规则型 大小分类 小型：<5mm 中型：5~10mm 大型：11~25mm 巨大型：>25mm 症状未破裂动脉瘤临床上可有头痛、眩晕、眼痛、复视、视力受损动眼神经麻痹、癫痫. 动脉瘤破裂时，常有前驱症状如头痛，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高。可伴有意识障碍和相应部位的神经定位症状。 动脉瘤出血形成较大血肿者，或蛛网膜下腔出血引起严重血管痉挛，病情多急剧恶化，出现脑疝危象。据统计动脉瘤第一次破裂后，死亡率高达30～40%，其中半数在发病后48小时内死亡，存活的病例，多可发生再次出血。 检查彩色多普纳超声、CT、MRI都可以作为颅内动脉瘤的一种辅助检查方法，但最准确的检查还是要通过全脑血管造影是最，它还是诊断脑血管疾病的金标准。CT/MRI检查可以帮助我们了解颅内出血情况，一旦诊断为脑动脉瘤，应尽早采取治疗，以求根治，避免大出血危险。 发生率 尸检发现率 0.2-7.9%（1-2%） 临床发病率 8-24例/10万人/年 我国以8例/10万人计算 10万人/年 得到治疗不足5% (美国67-75%) 成人致残的第一大疾病 中国每年新造成人类死亡的第三大疾病 发病人>2,000,000 中风残疾>20,000,000 治疗 非手术治疗 手术治疗 非手术治疗 是指对动脉瘤破裂出血后的治疗，其目的在于止血预防和治疗动脉痉挛，降低颅压、治疗脑肿胀，防止脑功能损害进一步加重。 适应证：病人不适合或全身情况不能耐受开颅手术； 诊断不明需进一步检查； 病人拒绝手术或手术失败； 作为手术前后的辅助治疗手段。 控制血压： 是预防和减少再出血的重要措施，但不宜降的过多，因为颅内压增高若伴有动脉痉挛，脑供血已相应减少，血压降得过 低会造成脑灌注不足，通常降低10%-20%即可； 主要措施： 急性期卧床4周以上，避免情绪激动或 用力过猛等； 止血剂：常用的有D6氨基己酸、抗血纤溶芳酸等； 降低颅内压： 常用的有甘露醇、甘油果糖等；甘露醇 不仅能降低颅内压，增加脑血流量，推迟血脑屏障损害并减轻脑水肿，还能增加手术时临时阻断脑动脉的时间； 必要时可行脑室外引流术，引流脑脊液，降低颅内压；但要主意脑室引流可诱发动脉瘤再破裂出血。 预防和控制血管痉挛： 常用钙离子拮抗剂；注意营养及水电解质平衡；防止并发症：如褥疮、肺炎、泌尿系统感染等。 手术治疗 手术的目的是防止动脉瘤 再破裂出血，并保持载瘤动脉通畅。手术方法： 开颅手术 血管内栓塞治疗 开颅手术： 包括动脉瘤颈颈夹闭或结扎术、载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术、动脉瘤包裹术、开颅动脉瘤栓塞术、动脉瘤瘤壁加固术等； 血管内栓塞术 近年来随着影象技术的发展，导管技术和栓塞材料不断更新，为血管内栓塞治疗颅内动脉瘤开辟了一广阔的前景，其方法简单、安全，疗效满意，有些学者建议将血管内栓塞作为颅内动脉瘤首选治疗方法，在我国这一微创技术也正在逐步推广。 手术时机 以往划分为“早期”和“延期或稳定期”。 前者指动脉瘤破裂出血发作后3 内进行手术，后者指发作后8-10 以上。以往只片面强调延期手术的危险性少，故多延期手术，但却忽略了在等待中因再出血、血管痉挛和脑水肿而致残、致死。 对于手术时机的选择，以往大多都是对于开颅手术来说，现在对于血管内栓塞治疗，希望是越早越好，它避免了在出血不同时期对开颅手术的制约。而且通过血管内栓塞治疗动脉瘤后，再开颅清除脑内血肿，行蛛网膜下腔引流或脑室引流，避免了动脉瘤的再破裂出血。 栓塞材料 可脱性球囊： 1973 年前苏联学者serbinenko最早应用可脱性球囊进行血管内栓塞治疗，起初是闭塞载瘤动脉，后开始栓塞动脉瘤而保留载瘤动脉；可脱性球囊的应用使动脉瘤的治疗模式发生了根本性的改变，使血管内治疗成为可能。 可脱性球囊分乳胶和硅胶两种，可在血流中起导向作用，以