2016跌倒分析图文.pdf

云南省交通中心医院 云南省交通中心医院 跌倒坠床上报汇总 跌倒坠床上报汇总 分析记录本 分析记录本 2016 年度 2016 年度 护理部 护理部 云南省交通中心医院 云南省交通中心医院 2016 年一季度跌倒/坠床上报汇总分析 2016 年一季度跌倒/坠床上报汇总分析 2016 年一季度共收到患者跌倒登记表 2 份，占一季度不良事件上报 2016 年一季度共收到患者跌倒登记表 2 份，占一季度不良事件上报 总数的 7.7%。跌倒伤害程度：1 名患者为轻微皮肤破裂伤，另外 1 名患者 总数的 7.7%。跌倒伤害程度：1 名患者为轻微皮肤破裂伤，另外 1 名患者 均未出现其他症状。由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引 均未出现其他症状。由于事前已经做好了跌倒/坠床风险的告知，均未引 起医疗纠纷。 起医疗纠纷。 一、存在的问题 ： 一、存在的问题 ： 1、入院宣教不到位，病人无遵医嘱意识及合作意识。 1、入院宣教不到位，病人无遵医嘱意识及合作意识。 2、巡视不到位。 2、巡视不到位。 二、原因分析： 二、原因分析： 护士因素 患者因素 护士因素 患者因素 年龄偏大 年龄偏大 对患者病情 对患者病情 评估不到位 疾病因素 评估不到位 疾病因素 对患者家属健康 步态不稳 对患者家属健康 步态不稳 跌 教育不到位 跌 教育不到位 药物因素 药物因素 走道有障碍物 走道有障碍物 倒 倒 预防措施落实不到位 预防措施落实不到位 地面湿滑