病历书写规范ppt参考课件.ppt

诊断表达矛盾 初步诊断：上消化道出血原因待查：①肝硬化（失代偿期）； ②消化道肿瘤； ③消化性溃疡。 错误示例 上述诊断明显矛盾，“原因待查”乃原因未明，但其后的3个诊断全为肯定诊断。临床上，对于可疑诊断应在病名后加问号“？”，或加“可能”。对可能性大者，可加“可能性大”，对可能性较小者，可加“待排除”。如不加问号，又不加可能2字，则为肯定诊断。 故本诊断中的3个病名之后应加问号或可能。如上述三病诊断都肯定（共存机会极少），则不应写“上消化道出血原因待查”应取消。 * 无糖尿病诊断而诊断糖尿病并发症 主诉：腹胀、纳差20余天，皮肤巩膜黄染3天。（现病史略） 既往史：于10年前发现糖尿病，3年前发现乙肝标志物均阳性，否认结核 病史，无外伤、手术、输血史（体格检查略） 门诊资料：血糖9.98mmol/L,尿素氮17.14mmol/L,肌酐204.2mmol/L。 初步诊断：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病肾病。 错误示例 病史和实验室检查结果显示，糖尿病的诊断可以成立。但是，应该首先诊断糖尿病，其后才可以诊断糖尿病的并发症，而本例缺乏糖尿病的诊断。 故本例诊断应为：①乙型病毒性肝炎，慢性重症；②糖尿病，糖尿病肾病。 * 诊疗计划 根据初步诊断，订出检查项目、完成日期和治疗方案 及为证实诊断和鉴别诊断所须进行的检查。上级医师必须亲自审定计划，并监督实施。 要求： ⑴有具体的检查项目及治疗措施，并有针对性，便於操作执行 ； ⑵能体现医生的整体诊疗思路。  * 要具体 ①护理级别、饮食以及完成一些必须的检查； ②目前治疗的药物选择； ③必要时再作哪些检查和进一步治疗措施； ④对病情应注意观察什么。 * 九、病历书写的基本内容 3、要求：一个好的主诉可以反映疾病本质，由主诉可大体上知道疾病的诊断。 ⑴简明扼要：1－3个症状， 20个字以内。 如：发热、咳嗽、胸痛2天。 ⑵有多个症状时按时间先后顺序记录。 如： 发热4天，皮疹1天。 ⑶须用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。 如：胃溃疡病穿孔2天。 * 九、病历书写的基本内容 ⑷能反应疾病起病方式。 如：心前区压榨性疼痛1小时——急性 （时、分） 上腹反复发作痛10年——慢性 * 九、病历书写的基本内容 4、特殊情况 ⑴病情不连续性：发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周 ⑵诊断用语: 肺癌术后1个月，按计划行第三次化疗入院 ⑶检查、检验发现异常但确无症状。 可用： 体检发现右上肺肿块3天。 1周前体检发现血压高。 * 九、病历书写的基本内容 5、错误举例 ① 活动后心悸气短2年，加重一周 　　数字写法前后不一致 ②　畏寒、发热已3天 　　文字不精炼：改为“畏寒、发热3天”合适 ③　因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院 　　主诉既无症状又无体征 ④　全身抽搐发作3次 　　主诉无时限，改为：反复抽搐2天 　　发作次数可在现病史中描述 * 主诉：腹部肿块2个月。 现病史：患者自诉，2个月前无明显诱因，出现右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块......起病以来体重明显下降...... 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？ 评析 主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以以体征为主诉。例如：单纯甲状腺肿大，无任何症状，可写为发现颈前肿大（或肿块）而入院。本例患者现病史有腹痛、消瘦等症状，故应以腹痛、消瘦为主诉。有症状不能用体征。 ⑤主诉用体征 * 主诉：发现急性淋巴细胞性白血病1年余，要求化疗入院。 现病史：患者于1年前因发热、乏力入院，经骨髓细胞学检查等，确诊为急性淋巴细胞性白血病L2型......病情缓解出院......近1周来头昏，发热，体温38-39oC，四肢和胸部皮肤先后发现出血点，伴轻咳，无痰，无畏寒、寒战，今要求化疗入院。 体格检查：T38.8oC,R20次/分,P120次/分,BP130/60mmHg,发育正常,营养中等,自动体位,神清合作。贫血貌，全身皮肤散在出血点.....口腔粘膜散在溃疡多处，大者2cm x 1.5cm...... 初步诊断：急性淋巴细胞性白血病L2型。 ⑥患者有明显症状，不可“要求化疗入院” 评析 患者1年前有发热、贫血等症状入院，诊断为急性白血病，本次1周来有发热、出血、贫血的