《针刺伤不良事件》.pptVIP

针刺伤不良事件 2015-1-13 10：54 护士去为10床患者拔针，拔完后拿到缓冲间进行分离，在把针头放在锐器盒的时候，被针扎伤。（注明，该缓冲间护士未开灯。） 事件经过 病人情况 10床 男 47岁 病毒性肝炎乙型慢性 事件发生后立即采取的措施 立即进行局部处理。 上报院感科，同时查看患者为乙肝病毒感染，查看护士当年的查体结果，为乙肝抗体阳性。 上报护理部。 安慰护士。 事件发生原因分析 1.隔离间未开灯，光线太暗。 2.该护士虽然经过院感科的相关培训，但护士（N0）自我防护意识仍然淡薄。 3.往锐器盒内放头皮针时，手法不正确。 4. 科室在带教新同志时，未进行及时有效的指导。 5. 科室未给护士提供及时进行锐器分离的条件。 光线 操作手法 清理胶布 治疗车 带教 质控 科室讨论整改措施 光线 护士在操作时，必须保证充足的光线。 隔离间的灯在有操作时，必须开灯。 操作时尽量避免逆光。 操作手法 事件发生时护士的操作演示 该手法的缺点是：未用手固定头皮针，导致头皮针不受控制，翻折刺伤护士。 操作手法分享 方法一 方法二 方法三 方法四 各手法优缺点的对比 第一种方法：优点是固定了头皮针，缺点是如果锐器盒内头皮针过多，会导致胶皮放入不畅。 第二种方法：头皮针进入锐器盒前是固定的。缺点是头皮针放入后，单手拿胶皮，头皮针也有翻折发生刺伤的可能。 第三种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是缠绕的过程中可能发生刺伤。 第四种方法：优点是头皮针及胶管固定。缺点是与头皮针并时，易发生针刺。 综合以上几种方法，我们在操作时，要关注每种手法优缺点，扬长避短。 讨论后护士长指出： 必须把住头皮针放入锐器盒，不能单独拿住胶皮管。 每次放完头皮针后，用手颠一下锐器盒，让里面的头皮针规整，便于下一次放入。 清理胶布 科室规定，在为病人拔针时，一定要将头皮针上的胶布完全去除，防止胶布粘连导致头皮针进入锐器盒受阻。 治疗车 大家希望有小治疗车可以推入病房，车上备剪刀（钝头）和镊子，剪刀分离针头，镊子备用，拔针后可以及时处理，减少伤害。 带教 带教老师要加强责任心，亲自示范，严格监督，将针刺伤的危险性告诉该护士，引起其足够的重视并增强其自我保护意识。 质控 护士长及质控护士对将头皮针放入锐器盒的手法进行跟踪，及时发现不当做法，及时纠正。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *