爆款护理不良事件分析.ppt

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不良事件案例分析 课件 案例1:医嘱未按时执行,遗漏给药 患者医嘱:促红细胞生成素3000u iH tiw,肌肉注射本处理为每周一、三、五注射,责任护士周三未认真核对注射本,周四患者询问时才发现遗漏给药。 事件原因分析: 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。 课件 中午班病人治疗多,护士为患者拔针前未认真核对输液单,漏输常规液体甘露醇。下午上班人员发现后报告护士长,及时与患者沟通、道歉,然后重新静脉输液。 案例2、中午班护士,漏输常规液体 原因分析 1、查对制度执行不严格。 2、输液单未执行签字程序,未起到提醒的作用。 3、中午班与责任护士交接班不严,未及时发现遗漏治疗。 课件 患儿输液医嘱 :10%GS100ml+盐酸氨溴索15mg,NaCl100ml+头孢曲松1g、利巴韦林0.15静脉滴注。8:30在给患儿输液时,因使用双头输液器,其中一个开关未关紧,造成两瓶液体同时滴注,发现后及时关紧开关,未发生药物不良反应。 原因分析: 1、科室对双头输液器的使用无说明书及操作流程。 2、对护理人员未进行规范性培训。 3、责任护士巡视病房观察不仔细。 案例3、双头输液器开关不紧,两瓶液体同时滴注 课件 案例4:输血操作失误,血袋破损 责任护士为患者输血时,在悬挂血袋时,不慎将血袋头部弯折后提起,造成血袋破损。为防止输血反应,立即将破损血袋弃之。重新配血,给患者解释原因,取得谅解。 原因分析: 1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。 课件   案例5:脑梗塞患者下床跌倒 患者有头晕症状,输液过程中下床站起时头晕加重,跌倒在床边,口唇碰撞地面破裂出血,导致输液器针头处断裂。护士立即赶到患者身边,给予拔除输液针,更换部位进行注射,口唇破裂处换药。 原因分析: 1、患者体质差,患者及家属对跌倒的危险性认识不足,无防范意识。 2、护理人员责任心不够,巡视不及时。 3、跌倒危险因素评估不足,宣教不到位。 课件 患者身体瘦弱,营养不佳,中度贫血,有晕厥病史。在麻醉开始前手术室护士发现患者骶尾部皮肤充血,压之褪色,面积约2×2cm.术毕回病房后,注意保护受压部位,每两小时翻身一次,保持床铺干燥,经10小时护理,充血部位皮肤颜色转至正常。 原因分析: 1、入院评估资料掌握不全面,对压疮发生缺乏预见性。 2、患者身体衰弱,营养不良,受压部位缺乏保护。 3、手术患者交接不仔细。 案例6:手术患者发生压疮(淤血红润期) 课件 患儿家属发现患儿腕带处有明显红肿、压痕,遂报告医生,及时解除压迫,应用抗过敏药膏外敷,每日2次,更换另一种腕带。向家属解释取得谅解,第二天红肿处皮肤恢复正常。 原因分析: 1、患儿属过敏体质,对腕带材料过敏。 2、患儿肥胖,佩戴腕带过紧,造成压痕。 3、责任护士观察不仔细,未及时发现局部皮肤改变。 案例7:腕带过敏及压迫引起红肿、压痕 课件 患者女性,来院肌肉注射要求在单独注射室操作,因条件问题未能满足其要求,投诉值班护士服务态度欠佳。 原因分析: 1、患者法律意识增强,对服务的要求越来越高。 2、护士服务观念、服务意识消极,工作缺乏热情,与患者缺乏交流,不能尊重和理解患者需求。 3、区域布局不合理。 案例8:患者投诉护士服务态度欠佳 课件 整改措施 1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后,护士先对医嘱进行认真检查,对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。掌握一些特殊的医嘱如:tiw、biw、sos、hs的含义,主管处理医嘱时要特别告知,确保医嘱执行准确无误。 2、严格执行分级护理制度,密切观察患者病情变化,对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏,对跌倒/坠床高危患者加床档防止坠床,悬挂安全警示卡,防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 3、提高护士安全防范意识,对一些特殊用药一定要有安全提示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。 课件 4、对制定的护理制度进行培训,核心制度做到人人掌握,经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率,科室应组织全体护理人员学习细化查对制度执行流程。强化护士查对意识。 5、做好患者入院评估,患者发生病情变化时护士及时评估,及时采取有效的护理措施;做好高危患者的质量追踪检查,包括对高危跌倒人群,护士应与患者及家属进行沟通,对危险因素、护理措施做详尽的说明;醒目的防跌倒警示等。 6、各项护理措施实施到位,健康教育达到预期效果,防止烫伤、跌倒/坠床和压疮的发生,降低护理风险。 整改措施 课件 7、科室新的护理器材、新物品越来越多,护士长在使用前应有一个详

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