急性冠状动脉综合征(ACS)诊断及治疗终版.ppt

临床表现与诊断 ACS的临床表现(以急性冠脉受损为主的症状如胸痛等)，且伴或不伴有心电图和心肌标志物的特征性变化。 .新. * 胸痛 胸痛的临床分类： 典型心绞痛（明确的）符合以下三个特点： a.胸骨后不适，有特征性的性质和时限 b.可被劳累或情绪激动诱发 c.休息或硝酸甘油可缓解 不典型心绞痛（可能的）：符合以上两个特征 非心脏性胸痛：不超过以上一个特性。 .新. * 不典型心绞痛： 静息性疼痛； 上腹痛； 初发的消化不良； 胸部刺痛(22%)； 逐渐加重呼吸困难； 胸部触痛(7%) 与心电图表现的关系：发作时、静息时、运动时均有不典型的或不匹配的心电图改变或正常 。 .新. * 老年人或糖尿病或心肌梗死后患者可能不是胸痛而是急性左心衰严重气短或仅仅是不典型胸部发紧不适。 特别虚弱无力、黑朦、晕厥等伴多汗、恶心、呕吐、二便异常、心动过缓或过速或低血压休克昏迷。 特别注意 .新. * 胸痛鉴别 早期复极综合症：V3-5等ST凹面向上抬高，不伴对应性ST下移，QRS降支切迹、顿挫，T波高大偶倒置，多伴窦缓，有时胸痛。 急性非特异性心包炎或心包心肌炎：发热感染史，缺乏对应性弓背向上ST抬高，心脏彩超改变等 .新. * 胸痛鉴别 主动脉夹层和主动脉窦瘤破裂：突然、从未经历的极端痛苦撕裂样的疼痛，多伴高血压，前胸-背-肩胛-头-腹-下肢，超声/CT，可以同时并发AMI。 冠状动脉肌桥：某段冠脉走行于心肌内，这束心肌称为肌桥。收缩期可有缺血发作，与活动相关，CAG有“挤奶”现象，IVUS确诊。 X-综合征：女性多，劳累后的，可有ECG/ECT改变或运动试验阳性，CAG阴性。 .新. * 胸痛鉴别 女性更年期及精神心理障碍：症状多系统，心得安试验纠正ST-T改变，运动阴性。 高血压心肌肥厚、贫血、重度低氧：可有胸部疼痛不适，相应辅助检查。 心肌病 消化道、胸壁、肺（栓塞）胸膜疾病。 .新. * 心电图在ACS诊断中的作用 ECG 是诊断ACS的一线诊断工具,根据ST段抬高与否对ACS进行分型STEMI、NSTEMI和UA 患者到达急诊室后10分钟内应完成ECG检查 ECG无ST段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查 .新. * AMI心电图标准 进展性AMI 确立的AMI ST段 Q波 V1~V3导联 抬高≥0.2mV 任何Q波 其他导联 抬高≥0.1mV 时限≥30ms (除aVR外） 注：心电图变化必须在≥相邻2个导联中存在且Q波深度≥0.1mV .新. * .新. * .新. * .新. * 心肌标志物 诊断ACS患者的心肌标志物分为二类: 一类为早期标志物,如肌红蛋白等, 可用来早期除外AMI的诊断; 另一类是确定标志物,如心脏肌钙蛋白(cTnT、cTnI)。 因某些原因暂不开展cTnI测定,可以保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者. .新. * 损伤标志物简介 标志物 分子量Ds 临界值（μg/L） 升高T 达峰T（无再灌注） 回落T CK-MB 86000 5 3~12h 24h 48~72h cTnI 23500 0.2 3~12h 24h 5~10d cTnT 33000 0.1 3~12h 12h~2d 5~14d Myo 17800 80 1~4h 6~7h 24h .新. * 心肌标记物的评价 CK-MB亚型和肌红蛋白诊断早期（6小时内）MI最有效，而cTnT/cTnI则对心脏有高度特异性，病程晚期诊断MI最有效。 肌钙蛋白（ cTnT/cTnI ）能够发现少量心肌损害，即“微灶性MI”（微梗死），并且肌钙蛋白的浓度对预后的评价更有意义。 CK-MB是大面积MI有用的标记物，但是CK-MB正常不能除外微梗死，也不能除外微梗死不良后果的危险。CK-MB要连续测定。 强调：发病6小时内，肌钙蛋白可以不升高，此时如果阴性