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第十九章 颅内压增高和脑疝概论一. 定义:颅内压增高是因为颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅脑炎症等疾病使颅腔内容物体积增加,造成颅内压连续在2.0kPa(200mmH2O)以上从而引发对应综合征二. 颅内压形成和正常值(一) 内容物:脑组织、脑脊液(10%)、血液(2%-11%)。容积固定不变(1400-1500ml)(二) 颅内压(ICP):上述内容物使颅腔保持一定压力。(三) 正常值(侧卧位)1. 成人0.7-2.0kPa(70-200mmH2O),坐位:200-300mmH2O2. 儿童0.5-1.0kPa(50-100mmH2O)三. 颅内压调整和代偿(一) 关键经过脑脊液量增减调整(二) ICP<70mmH2O:分泌增加,吸收降低;ICP >70 mmH2O:分泌降低,吸收增多(三) ICP增高时,部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔颅内压增高四. 病因(一) 脑组织体积增大(脑水肿)(二) 脑脊液增多(脑积水)(正常值:500ml)(三) 脑血流量增加(四) 颅内占位性病变:颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿(五) 先天畸形五. 分期(一) 代偿期:时间长短取决于病变性质,部位和发展速度(二) 早 期:脑轻度缺氧,头痛呕吐,解除病因预后良好(三) 高峰期:脑重度缺氧,“三主征”,自动调整丧失,脑干功效衰竭(四) 衰竭期:脑疝发生,脑无灌注,脑细胞活动停止六. 临床表现(一) 头痛(最常见)(二) 呕吐(三) 视神经乳头水肿(最关键客观体征)(四) 意识障碍及生命体征改变(五) 其它症状和体征(头晕、头皮静脉怒张)七. 诊疗(一) 具体问询病史和认真地进行神经系统检验(三主征)(二) 辅助检验 CT、MRI、DSA、头颅X线、腰椎穿刺(有显著颅内压增高者不能进行,可引发脑疝)八. 诊疗(一) 通常处理:监测病情发展,补液(二) 病因诊疗:占位性病变考虑病变切除术;不能根治可做大部分切除或减压术;脑积水者可行脑脊液分流术;急性脑疝应紧急抢救或手术(三) 降低颅内压诊疗(四) 激素应用(五) 冬眠低温疗法或亚低温疗法(六) 脑脊液体外引流(七) 巴比妥诊疗(八) 辅助过分换气(九) 抗生素诊疗(十) 症状诊疗:忌用吗啡、哌替啶,预防呼吸抑制脑疝一. 定义:当颅内某分腔有占位性病变时,该分腔压力大于临近分腔压力,脑组织从高压区向低压区移位,造成脑组织、血管、及颅神经等关键结构受压和移位,有时被挤入硬脑膜间隙或孔道中,从而出现一系列严重临床症状和体征,称为脑疝(一) 小脑幕切迹疝 颞叶疝,为颞叶海马回、钩回经过小脑幕切迹被推移至幕下(二) 枕骨大孔疝 小脑扁桃体疝,小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内二. 病理生理:高压区脑组织→相邻孔隙低压区→压迫关键结构/中枢→死亡三. 临床表现(一) 小脑幕切迹疝1. 颅内压增高症状 猛烈头痛、喷射性呕吐、急性者视神经乳头水肿可有可无2. 瞳孔改变 最初患侧瞳孔变小,进展后患侧瞳孔散大,恶化后双侧散大3. 运动障碍 对侧肢体偏瘫4. 意识改变 嗜睡、昏迷5. 生命体征紊乱(二) 枕骨大孔疝1. 猛烈头痛、呕吐,颈项强直,强迫头位2. 生命体征改变较早,瞳孔改变(双侧)、意识障碍出现较晚3. 因为在延髓呼吸中枢受损严重,病人早期可突发呼吸骤停而死亡四. 诊疗(一) 小脑幕切迹疝:快速点滴20%甘露醇;枕骨大孔疝:气管插管(二) 快速静脉输注高渗降颅压药品,缓解病情(三) 确诊后快速完成开颅术前准备,手术去除病因(四) 姑息性手术:侧脑室体外引流术、脑脊液分流术、减压术五. 思索题(一) 颅内压增高常见病因?(二) 颅内压增高诊疗标准?(三) 小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝关键变现、处理标准?第二十章 颅脑损伤概论一. 分类:头皮损伤、颅骨损伤、脑损伤头皮损伤一. 头皮血肿二. 头皮裂伤三. 头皮撕脱伤颅骨损伤一. 线形骨折二. 凹陷性骨折脑损伤一. 概述(一) 原发性脑损伤:指暴力作用于头部时立即发生脑损伤,关键有脑震荡、脑挫裂伤及原发性脑干损伤等(二) 继发性脑损伤:指受伤一定时间后出现脑受损病变,关键有脑水肿和颅内血肿。二. 脑震荡(一) 机制:可能和惯性力所致弥散性脑损伤相关(二) 临床表现:立即出现意识障碍,常为数秒至数分钟,清醒后不能回想受伤当初乃至伤前一段时间内情况(逆行性遗忘)(三) 诊疗1. 短暂昏迷时间,不超出半个小时2. 神经系统检验无阳性体征3. 可有逆行性遗忘4. 头颅CT、MRI检验无异常5. CSF检验正常三. 脑挫裂伤(一) 指关键发生于大脑皮层损伤,可为单发、亦可多发,好发于额极、颞极及
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