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附件1 申请命名足球训练基地详细情况统计表 表一：基本状况 基地 全称 详细 地址 省、自治区、直辖市 市、州、盟 县（市、旗、区） 乡、镇、街道 村 法人 （负责人） 联系 方式 手机： 办公： （区号） 传真： （区号） 基地 网址 E-mail 行政 主管 部门 基地 行政 级别 正司级 □ 副司级 □ 正处级 □ 副处级 □ 正科级 □ 副科级 □ 其 他： 基地经济 管理属性 全额拨款□ 差额拨款□ 自收自支□ 社会团体兴办□个人投资兴办□ 其他： 建成 时间 基地 面积 占地面积 （m2） 建筑面积 （m2） 固定 资产 总额 （万元） 基地 主要 任务 以国家队足球队训练为主 □ 以职业俱乐部球队训练为主 □ 以青少年球队训练为主 □ 以承办比赛为主 □ 以本省球队训练为主 □ 以外省球队训练为主 □ 其他： 基地 组织 机构 近三年 获奖 情况 获奖名称 获奖时间 授奖单位 自然 条件 状况 气候综述： 平均海拔高度（m）： 月份 平均温度（℃） 平均湿度（％） 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 交通 状况 交通类型 交通方式 至基地时间 机场 到基地 火车站 到基地 长途汽车站到基地 表二：人力资源状况 职工 总数 人 正式职工 人 其中：女职工 人 临时职工 人 其中：女职工 人 年龄 结构 25岁以下 人 25-35岁 人 36-45岁 人 46-55岁 人 56-60岁 人 60岁以上 人 学历 学位 结构 研究生 人 本科生 人 专科生 人 其他 人 博 士 人 硕 士 人 学 士 人 其他 人 专业 结构 体育专业 人 管理专业 人 其中：场馆管理 人 医学专业 人 食品专业 人 其他专业 人 职务 结构 管理 人员 总数 人 司级 人 处级 人 科级 人 科员 人 其他 人 专业 技术 人员 总数 人 高级 人 中级 人 初级 人 场馆技术人员 人 科研技术人员 人 卫生技术人员 人 其他技术人员 人 技术 工人 总 数 人 高级技师 人 技师 人 高级工 人 中级工 人 初级工 人 其中厨师： 高级技师 人 技师 人 高级工 人 公共 营养师 一级 人 二级 人 三级 人 四级 人 近三年 职工 业务培训 情况 时间 内容 形式 人次 培训部门 表三：场地（馆）设施状况 足 球 训 练 场 地 / 馆 名称 建成 时间 数量 （块） 面积 （m2） 草的品种 草坪质量 （人工草厂家品牌） 已 有 场 地 / 馆 11人制天然草坪足球场 11人制人工草坪足球场 （其他类别） 5人制室内馆 建成 时间 数量（块） 面积（m2） 地面层数 建筑结构 标准沙滩足球场 --- --- 在建 场馆 拟建 场馆 图书 资料室 面积（m2） 图书（册） 期刊（册） 音像光盘（片） 基地 荣誉室 面积（m2） 奖杯数量 图片数量 纪念物品收藏件数 文体 活动室 面积（m2） 主要设施 名称 数量 单价（万） 住宿 条件 类型 标准（元/天） 房间数（间） 配套设施 多人间 网络□ 有线电视□ 电话□ 空调□ 单人间 网络□ 有线电视□ 电话□ 空调□ 独立卫生间□ 标准间 网络□ 有线电视□ 电话□ 空调□ 独立卫生间□ 套 间 网络□ 有线电视□ 电话□ 空调□ 独立卫生间□ 饮食 条件 餐厅名称、规格 数量 使用面积（m2） 一餐最多接待人数 是否有职工专用餐厅 □ 安全 设施 1、全封闭性质基地围墙 □； 2、出入基地的大门数量 个； 3、主要区域是否安装使用闭路监控设备 □；4、各场馆及食宿等区域配备消防设施 □ 体 能 训 练 中 心 器材品牌及名称 型号 单价（万元） 数量 使用状态 科