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诊 断 学(Diagnostics);小测验; 问 诊
(Inquiry) ;; 问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获得病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。;综合分析推理判断;;;二、问诊的内容;
一般项目
主诉
现病史
既往史
系统回顾
个人史
婚姻史
月经史和生育史
家族史;; ;简明扼要。(<20个字)。
2.用医学术语记录,忌用方言、诊断用语。
3.症状或(和)体征按发生的先后顺序记录。
4.主诉应与现病史时间吻合。
5.且与第一临床诊断吻合。; ;现病史主要内容; ; ; ;心绞痛;5.伴随症状:;6.诊治经过:
诊治地点、诊断名称、重要检查项目及结果、治疗情况(药物名称、剂量、时间、疗效)等。
7.病程中的一般情况:
精神、体力状态、饮食、睡眠、二便等。; ; ; ;3. 消化系统:嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。
4. 泌尿系统:尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿。;5. 造血系统:皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。
6. 内分泌系统及代谢:多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。; ;社会经历
2.职业及工作条件
3.习惯与嗜好
4.有无冶游史
;社会经历:
(1)出生地;
(2)居住地和居留时间(疫源地和地方病流行区);
(3)受教育程度、经济生活、业余爱好。
2. 职业及工作条件:
(1)工种;
(2)劳动环境;
(3)工业毒物的接触情况及时间(职业病)。;;1. 已婚或未婚、结婚年龄;
2. 配偶健康状况、性生活情况;
3. 夫妻关系(如配偶死亡,应询问死亡时间及原因)。;记录格式如下:
行经期(天)
月经周期(天)
(月经的量和颜色、经期症状、有无痛经与白带)
;;询问有无类似病、遗传病及遗传倾向病。
(强调血源关系)
2. 已故直系亲属要询问死因与年龄。
;;1.从礼节性的交谈开始,以缩短距离,改善生疏局面。(自我介绍--佩带胸牌)
2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。
3.追溯首发??状开始的确切时间,直至目前的演变过程。
; ;鼻衄; ;小 结; 住院病历格式; 主诉 发热、咳嗽、胸痛2天,咳痰1天。
现病史 2天前淋雨后突发寒战,继之发热,发热为持续性,最高体温达41℃,并出现咳嗽,初为阵发性干咳,伴左侧胸痛,为持续性刺痛,吸气及咳嗽时胸痛加重,伴全身乏力,纳差。胸痛逐渐加重,曾就诊于私人诊所,诊断为“感冒”,给予 “青霉素V钾”每日3次,每次1片口服治疗1天,体温有所下降,具体不详,咳嗽,咳痰及胸痛无缓解。1天前出现咳铁锈色痰,量不多,无咳脓臭痰,无呼吸困难,为进一步治疗就诊于我院,门诊行胸片检查提示“左侧肺炎”,遂以“肺炎”收入我科。病来患者精神、饮食及睡眠差,二便无异常,体重无明显减轻。
;; 肌肉骨骼系统
个人史 出生生长于原籍,未到过其他流行病
区,无烟酒嗜好,无毒物及放射线接触史,无冶游
史。
婚姻史 28岁结婚,配偶体健,夫妻感情好。
3~4天
月经及生育史 16 ——— 2010年03月10日。
28~30天
月经颜色及月经量正常,白带正常,无痛经、
血块。G1P1,足月顺产。; 家族史 家庭成员均体健,否认“高血压、糖尿病、肿瘤”等遗传倾向性病史及遗传性疾病族史,无类似病史。;
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