问诊教学课件.ppt

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诊 断 学 (Diagnostics);小测验; 问 诊 (Inquiry) ;; 问诊是医师通过对患者或相关人员的系统询问获得病史资料,经过综合分析而作出临床判断的一种诊法。;综合分析推理判断; ; ;二、问诊的内容; 一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史和生育史 家族史; ; ;简明扼要。(<20个字)。 2.用医学术语记录,忌用方言、诊断用语。 3.症状或(和)体征按发生的先后顺序记录。 4.主诉应与现病史时间吻合。 5.且与第一临床诊断吻合。; ;现病史主要内容; ; ; ;心绞痛;5.伴随症状:;6.诊治经过: 诊治地点、诊断名称、重要检查项目及结果、治疗情况(药物名称、剂量、时间、疗效)等。 7.病程中的一般情况: 精神、体力状态、饮食、睡眠、二便等。; ; ; ;3. 消化系统:嗳气、反酸、腹痛、腹泻、腹胀、食欲改变、呕吐、呕血、黑便、黄疸等。 4. 泌尿系统:尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿。;5. 造血系统:皮肤苍白、头昏眼花、乏力、皮肤出血点、瘀斑、淋巴结肿大、肝脾肿大。 6. 内分泌系统及代谢:多饮、多尿、多食、怕热、多汗、怕冷、乏力、显著肥胖或消瘦、闭经。; ;社会经历 2.职业及工作条件 3.习惯与嗜好 4.有无冶游史 ;社会经历: (1)出生地; (2)居住地和居留时间(疫源地和地方病流行区); (3)受教育程度、经济生活、业余爱好。 2. 职业及工作条件: (1)工种; (2)劳动环境; (3)工业毒物的接触情况及时间(职业病)。;;1. 已婚或未婚、结婚年龄; 2. 配偶健康状况、性生活情况; 3. 夫妻关系(如配偶死亡,应询问死亡时间及原因)。;记录格式如下: 行经期(天) 月经周期(天) (月经的量和颜色、经期症状、有无痛经与白带) ;;询问有无类似病、遗传病及遗传倾向病。 (强调血源关系) 2. 已故直系亲属要询问死因与年龄。 ;;1.从礼节性的交谈开始,以缩短距离,改善生疏局面。(自我介绍--佩带胸牌) 2.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受。 3.追溯首发??状开始的确切时间,直至目前的演变过程。 ; ;鼻衄; ;小 结; 住院病历格式; 主诉 发热、咳嗽、胸痛2天,咳痰1天。 现病史 2天前淋雨后突发寒战,继之发热,发热为持续性,最高体温达41℃,并出现咳嗽,初为阵发性干咳,伴左侧胸痛,为持续性刺痛,吸气及咳嗽时胸痛加重,伴全身乏力,纳差。胸痛逐渐加重,曾就诊于私人诊所,诊断为“感冒”,给予 “青霉素V钾”每日3次,每次1片口服治疗1天,体温有所下降,具体不详,咳嗽,咳痰及胸痛无缓解。1天前出现咳铁锈色痰,量不多,无咳脓臭痰,无呼吸困难,为进一步治疗就诊于我院,门诊行胸片检查提示“左侧肺炎”,遂以“肺炎”收入我科。病来患者精神、饮食及睡眠差,二便无异常,体重无明显减轻。 ;; 肌肉骨骼系统 个人史 出生生长于原籍,未到过其他流行病 区,无烟酒嗜好,无毒物及放射线接触史,无冶游 史。 婚姻史 28岁结婚,配偶体健,夫妻感情好。 3~4天 月经及生育史 16 ——— 2010年03月10日。 28~30天 月经颜色及月经量正常,白带正常,无痛经、 血块。G1P1,足月顺产。; 家族史 家庭成员均体健,否认“高血压、糖尿病、肿瘤”等遗传倾向性病史及遗传性疾病族史,无类似病史。;

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