二甲医院评审必备盒.docx

二甲医院评审临床科室必备资料目录 一 . 依法执业管理 医疗卫生法律法规（医院下发） 医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 科室人员排班表存档 ： 2010 年至目前的排班表（无执业医师 资格者不能单独排班） 临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 临床技术操作规范 ：统一购买、印刷？ 医疗质量持续改进管理 医院医疗核心制度： 《规章制度和岗位职责汇编》 专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等） ： 《规章制度和岗位职责汇编》 医务科医疗质量检查结果及反馈资料 科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本） ：含自查资 料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如 （1） 医疗质量管理文件 如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 （2） 医务科下发的 各项政府文件如“ 2010 年病历书写规范、 2009 年卫生部关于加强抗 菌药物管理 38 号文件”、 “抗菌药物临床合理应用”文件等 药物不良反应登记本及相关制度 三 . 诊疗常规、操作规范、岗 位职责、工作制度 诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、 工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》 ； 其他各类质控小组人员职责另建。 2 ．科室前五位病种诊疗常规、操 作规范 3 ．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权 限） 4. 医疗技术分级管理制度等 医疗安全管理 1 ．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件 汇编 2 ．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、 护理部等科室下发的预案） 3. 科室医疗安全管理制度：如 1 ）、危 急值报告制度及危急值记录本 2 ）、 *** 科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4 ）、手术分级管理制度及相 关文件 5 ）、抗菌药物分级管理相关文件 3 ）、*** 科医疗知情同意制 度 4. 医疗安全管理小组活动记录本 5. 医疗差错、事故登记本 6. 医 疗投诉登记本 7. 医疗安全教育记录本 8. 科室消防安全制度及培训 记录本 9 ．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措 施、科 2010 年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科 室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。 10. 医疗不良事件报告制度及登记本。 五 . 医院感染管理 1. 医院感染管理规范 2 ．职能科室关于医院感 染管理资料及检查结果汇总、 改进情况记录 3.*** 科院感管理小组组 成及分工职责、活动记录 4. 抗菌药物合理使用相关文件（制度、药 物及人员分级管理目录等） 5. 多重耐药菌医院感染控制登记本 6. 输血及不良反应登记本 7. 传染病登记本 8. 医院感染控制培训资料 （资料、课件、考试等） 9 ．科室医务人员执业暴露记录本 六 . 科室医疗技术准入管理 1 ．科室一、二类医疗技术目录 2. 二 类医疗技术相关审批资料 3 ．县人民医院新技术、新项目管理资料 4. 科室临床新技术新项目申报资料 （风险预案、工作总结等相关资料） 5. 科室开展新技术、新项目工作记录本 （1） 科室一类医疗技术目录 即科室开展的常规疾病诊治（不需经省卫 生厅、卫生部批准的技术 项目） （2） 新技术、新项目临床应用管理办法 （3） 科室临床新技术新项目申报材料： （4） 各专业技术项目资料 七. 各种病例讨论记录：制度见： 《规章制度和岗位职责汇编》 1 危 重病人抢救记录本2疑难病例讨论记录本3术前讨论记录本｛手术 科室｝ 4会诊记录本5死亡病例讨论记录本｛必须有 2010年至今 内容｝ 6.科室医师交接班记录本 八.科室继续教育：进修、培训 等（含医院、科室三基培训及考核资料） 1 ．科室在职教育培训计 划、要求、考核 2 ．科室培训资料、课件 3 ．科室业务学习记录本、 政治学习记录本：含医疗法律、法规学习、三基考试资料等 4.2010 年至今科室职工外出进修或短期学习计划、 执行情况登记本 九. 抗菌 药物管理 1 、 抗菌药物临床应用指导原则 2 、 抗感染药物临床应用 指南 3 、 自治区抗菌药物临床应用管理规范 4 、 抗菌药物合理使 用记录本 （1） XXX科抗菌药物合理使用管理小组 （2）抗菌药物合理使用管理小组工作职责 （3） XXX科抗菌药物 合理使用管理规定 （ 4） 医院抗菌药物分级管理制度 （ 5） **** 年抗菌药物分级管理品种目录 （ 6） 关于抗菌药物临床应用管理有 关问题的通知（卫办医政【 2009】 38 号） （7） 医院关于抗菌药 物合理应用的管理措施 5、 抗菌药物合理使用培训和考试试卷 十 . 科室计划、总结、目标管理 1 ．院科两级目标责任制：科室 工作计划、发展规划、总结资料如： 2010 年以来科室向医院、