二类精神药品制剂指定经营单位零售申请表.docx

第二类精神药品制剂指定经营单位（零售）申请表 申请单位 地 址 隶属部门 电话号码 经济性质 经营方式 许可证号 邮编 法人代表 职称 企业负责人 职称 专职经营 人员 职称 处方核对 人员 职称 经营范围 增加范围 人员情况 总人数 执业药师 其中药学技术人员 总数 副主任药师 主管药师 药师 药士 其它 经营面积 （平方米） 仓库面积 （平方米） 二类精神药品制剂 是否专柜加锁存放 药监分局 意 见 年 月 日 市药监局 意 见 年 月 日 备 注  第二类精神药品零售企业经营资格审查 现场检查记录 企业名称： 受理编号： 注册地址： 法定代表人： 经营方式： 企业负责人： 检查时间： 依 据：《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《麻 醉药品和精神药品经营管理办法（试行）》 项目 检杳内容 检查记录及结果 企业 资质 经营企业和门店依法取得《药品经营许可证》。 经营企业通过《药品经营质量管理规范》认证。 经营企业的《企业法人营业执照》和门店依法取得 《营业执照》。 机构 和人 员 企业及企业工作人员最近 2年内是否有违反有关禁 毒的法律、行政法规规定的行为。 企业法定代表人是否为第二类精神药品经营安全管 理第责任人。 是否建立第二类精神药品管理机构，是否制定管理机 构及相关人员工作职责，相关人员否符合相应的专 业技术资格要求，是否熟悉第二类精神药品管理的 相关知识和法律法规。。 仓储 和安 全管 理 是否制定被盗、被抢、丢失、其他流入非法渠道的 情形的处理和报告制度。 储存第二类精神药品疋否头行专人管理、专区（柜） 存放。 是否制定报残损、销毁管理制度，规定对过期、损 坏的第二类精神药品登记造册，及时向所在地县级 以上药品监督管理部门申请销毁。  购 入 和 销 售 是否制定第—类精神药品购入、验收、储存、发货 复核制度。 是否规定从符合资质的企业购进第二类精神药品。 企业疋否规疋严格执仃统进货、统配送和统 管理，不得委托配送，不得相互调剂。 购入第二类精神是否规定有专人检查验收，实行专 用发票、专用提货单，并建立专用帐册，帐物相符， 保存至药品有效期满后5年。 是否规定零售第二类精神药品凭执业医师开具的处 方，处方是否经执业医师或其他依法经过资格认定 的药学技术人员复核，并按规定保存 2年备查。。 是否规定不能向未成年人销售第二类精神药品。 企业是否建立安全管理制度，企业管理人员、直接 业务人员是否保持相对稳定。 检杳结论： 检查人员签字： 年 月 日 THANKS !!! 致力为企业和个人提供合同协议， 策划案计划书，学习课件等等 打造全网一站式需求 欢迎您的下载，资料仅供参考