手术准入及手术分级管理新规制度.docVIP

手术准入及手术分级管理制度 手术分级管理是外科医疗质量管理中一个关键步骤。为确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强医师手术和麻醉管理，依据《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理措施》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等相关法律、法规、规章和规范、《深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范》，学习外院经验，结合我院实际而制订手术准入及手术分级管理制度。 一、组织管理 (一）? 医院成立手术准入管理教授组 （二）手术准入管理教授组工作职责 1、负责手术科室手术技术考评； 2、负责手术科室手术手术准入升降级审定； 3、负责手术准入申请范围界定； 4、负责手术科室手术评价。 （三）手术准入程序 手术及麻醉人员定时十二个月认定一次。操作程序是：本人申请，经科室讨论后，科室主任考评签署意见，交 “手术准入管理教授组”进行技术审核，考评小组签署同意意见后，由医务科核准立案后实施。 （四）手术范围监督管理： 　手术范围监督管理由专业组长和所在科室负责。手术准入范围交麻醉科，由麻醉科负责监督实施。凡违反本要求者，麻醉科有权拒绝接收手术，产生后果由相关科室及当事医师负责。二次违反本要求相关人员暂停6月获准入资格同类手术；如发生同类手术水平技术事故，对应责任人除予对应缺点处理外，应进行手术资格降级处理。在实施中，若因监督不力，造成违反本要求事件发生，麻醉科、专业组长和所在科室责任人员负关键责任，并纳入每个月医疗质量管理进行扣分。 （五）其它：　需紧急和抢救手术但无对应手术资格医师时，可超越被核准手术范围，但在准备手术同时，必需继续努力和上级医师取得联络。 二、?手术分类：按《深圳市医疗技术临床应用及手术分级管理规范（试行）》，深卫人发〔20XX〕159号 依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： 一级手术：指风险较低、过程简单、技术难度低一般手术； 二级手术：指有一定风险、过程复杂程度通常、有一定技术难度手术； 三级手术：指风险较高、过程较复杂、难度较大手术； 四级手术：指风险高、过程复杂、难度大重大手术。 三、?手术医师分级 全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。依据其取得卫生技术资格及其对应受聘职务，要求手术医师分级。 （一）住院医师 1. 低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内；或取得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 2. 高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。或取得硕士学位、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 （二）主治医师 1. 低年资主治医师：担任主治医师3年以内； 或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。 2. 高年资主治医师：担任主治医师3年以上。 或取得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。 （三）副主任医师 1. 低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内； 或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。 2. 高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。 （四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。 四、?各级医师手术范围 全部手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。 （一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级（Ⅰ类）手术； （二）高年资住院医师：在熟练掌握一级（Ⅰ类）手术手术基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级（Ⅱ类）手术； （三）低年资主治医师：可主持二级（Ⅱ类）手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级（Ⅲ类）手术； （四）高年资主治医师：可主持二级（Ⅱ类）及部分三级（Ⅲ类）手术； （五）低年资副主任医师：可主持三级（Ⅲ类）手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级（Ⅳ类）手术； （六）高年资副主任医师：可主持三级（Ⅲ类）手术及部分四级（Ⅳ类）手术，在上级医师临场指导下或依据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术； （七）主任医师或医院认可副主任医师：可主持四级（Ⅳ类）手术和通常新技术、新项目手术或经主管部门同意高风险科研项目手术； （八）能担当该等级手术者，能够担当其该等级手术以下等级手术；但不能担当高于该等级手术。 五、?手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术审批权限，是控制手术质量关键。 （一）正常手术 1. 四级（Ⅳ类）手术：由科主任审批，报医务科立案。特殊病例手术须填写《手术审批单》，科主任依据科内讨论情况，签署意见后报医务处，由业务副院长审批； 2. 三级（Ⅲ类）：由科主任审批； 3. 二级（Ⅱ类）：由科主任审批； 4. 一级（Ⅰ类）：由科主任审批； （二）高度风险手术。高度风险手术是指手术科室科主任认定存在高度风险任何等级手术。须经科内讨论、科主任签字同意后报医务科，由医务科责任人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 （三）急诊手术