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平凉路街道江浦居委新冠肺炎防控登记调查问卷 为了做好我居委新冠肺炎疫情防控工作，保证社区居民的健康安全，希望您能如实填写，感谢您的参与！ Q1：您的住址是？ ○____________ Q2：您的联系电话是？ ○____________ Q3：您的户籍为？ ○本市户籍 ○外省市户籍 Q4：您及您的家人（同住人）当前是否有以下症状和体征？（多选） ○咽喉痛 ○畏寒 ○腹泻、呕吐 ○肌肉、关节酸痛 ○胸闷、气促 ○咳嗽 ○发热 ○呼吸困难 ○乏力 ○头痛 ○以上症状和体征都没有 Q5：以下描述中，您符合的情况有？ (多选) ○近14天接触过有“发热、乏力、干咳或胸闷”等不适症状的人 ○近14天接触过湖北境内或者浙江省温州市、台州市、宁波市；安徽省阜阳市；河南省信阳市、南阳市；广东省的深圳市任一地方过来的人 ○近14天去过湖北境内或者浙江省温州市、台州市、宁波市；安徽省阜阳市；河南省信阳市、南阳市；广东省的深圳市任一地方 ○近14天经过湖北境内或者浙江省温州市、台州市、宁波市；安徽省阜阳市；河南省信阳市、南阳市；广东省的深圳市任一地方 ○以上都不符合 ：如选项为“以上都不符合”，请直接回答第9题 Q6：您最后 接触有“”发热、乏力、干咳或胸闷‘’等不适症状人员的时间是？ ○1月 ○2月 Q7：您接触过外省市旅居史人员（近14天） ○湖北武汉 ○湖北境内 ○浙江温州 ○浙江台州 ○浙江宁波 ○安徽阜阳 ○河南信阳 ○河南南阳 ○广东深圳 ○其他省市 Q8：您最后接触过湖北境内或者浙江省温州市、台州市、宁波市；安徽省阜阳市；河南省信阳市、南阳市；广东省的深圳市任一地方旅居史人员的时间是 ○1月 ○2月 Q9：您去过/经过的地方是？（近14天） ○湖北武汉 ○湖北境内 ○浙江温州 ○浙江台州 ○浙江宁波 ○安徽阜阳 ○河南信阳 ○河南南阳 ○广东深圳 ○其他省市 ：以下请1月20日后离开过上海的人员填写： Q10：2020年1月20日至今期间是否离开过上海 ○一直在上海 ○离开过上海 Q11：您的离沪行程是？（例：上海-武汉-…杭州-上海） ○____________ Q12：您的返程日期是？ ○____________ Q13：您反沪前所在的地区是？ ○____________ Q14：您反沪时乘坐的交通工具主要是？ ○火车 ○飞机 ○轮船 ○长途大巴 ○自驾 ○其他