科室医疗质量控制专项方案.docVIP

Xxx医院 科室医疗质量控制方案 一、管理体系 （一）科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系关键组成部分，科主任是科室医疗质量第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其它中级以上职称相关人员3-5人组成，设科室质控医师一名，负责科室医疗质量管理联络、协调、反馈、统计等具体工作。 科室质控小组职责以下： 1、建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制订及修订本科室疾病诊疗常规、药品使用规范并组织实施，责任落实到个人，和绩效工资挂钩。 2、对本科室医疗关键制度实施落实情况进行检验，如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、会诊制度、病历书写基础规范、交接班制度等。 3、对多种医疗文书书写情况按规范进行检验。 4、定时对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并具体统计。 5、定时向质控办反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程医疗不良事件，写出书面材料并立即上报。 6、定时组织各级人员学习医疗常规，强化质量意识。 （二）医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员个人行为含有较大独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定关键原因，是质量控制基础点。对各级医务人员要求分述以下： 1.门诊医师 （1）严格实施首诊医师负责制。 （2）问询病史具体、体格检验认真，要有初步诊疗。 （3）门诊病历书写完整、规范、正确。 （4）合理检验，申请单书写规范。 （5）具体用药在病历中有具体记载。 （6）药品使用方法、用量、疗程和配伍合理。 （7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊疗未明确者，接诊医师应： a.提议专科就诊；b.请上级医师会诊；c.收住院。 （9）第三次就诊诊疗仍未明确者，接诊医师应： a.视病情可收住院；b.患者拒绝住院需推行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方法：车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检验并作出初步处理。 （2）急、危、重病人应立即处理并向上级医师汇报。 （3）按要求时间完成病历书写。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）二十四小时内完成血、尿、便常规检验，并依据病情立即完成肝、肾功效、影像学和其它所需专科检验。 （6）按专科诊疗常规制订初步诊疗方案。 （7）对所管病人，天天最少上、下午各巡诊一次。 （8）按要求时间及要求完成病程统计。 （9）对所管病人病情改变应立即向上级医师汇报。 （10）诊疗过程应遵守消毒隔离制度，严格无菌操作，预防医院感染病例发生。若有医院感染病例，立即填表汇报。 （11）病人出院时须经上级医师同意，应写明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）立即对下级医师开出医嘱进行审核，对下级医师操作进行必需指导。 （2）新入院一般病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体进行补充外，查房内容要求有：①诊疗及诊疗依据；②必需判别诊疗；③诊疗标准；④诊治中注意事项。 （3）新入院急、危、重病人随时检验、处理，并立即向上级医师汇报病情。 （4）立即检验、修改下级医师书写病历，把好出院病历质量关，并在病历首页署名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种病例时应立即举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊疗不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按要求合理使用抗生素和专科用药。 （8）手术前亲自检验病人，做好手术前准备，按手术分级管理标正确定严密手术方案并实施。术后立即完成术后首次病程统计，二十四小时内完成手术统计。 （9）术后严密观察患者病情改变，并做好术后评定工作。 （10）负责治愈患者出院审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制订本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检验下级医师实施各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院一般病人要求72小时内进行首次查房；危重病人最少每日查房1次；病人病情改变应随时查房；每七天组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体进行补充外，一般病人应有：①诊疗及其诊疗依据；②判别诊疗；③诊疗标准；④疾病相关方面进展。未确诊病人应有：①判别诊疗；②明确诊疗思绪和方法；③确定对应诊疗方法。危重病人应有：①目前关键问题；②处理关键问题方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必需时向医务部申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师合理使用抗生素和专科用药。 （7）组织术前和关键诊疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和关键诊疗要