各类知情同意书模板.pptx

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1.手术知情同意书模版 手术知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有此手术适应症,医师特向您详细介绍和说明如下内容:术前诊 断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、 手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识,作出选择。;注:1、术前未能预料、未告知的情况,如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术 等,应重新履行告知并签署知情同意书。 2、建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份。;2.特殊检查知情同意书模板 特殊检查知情同意书 尊敬的患者: 您好! 根据您目前的病情,您有该检查的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定, 特殊检查是指有一定危险性,可能产生不良后果的检查; 由于患者体质特殊或者病性危笃, 可能对患者产生不良后果和危险的检查;临床试验性检查;收费可能对患者造成较大经济负 担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容:特殊检查项目名称、目的、费用、可能出 现的并发症、风险及替代医疗方案,帮助您了解相关知识,作出选择。;注:建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份。;3.特殊治疗知情同意书模板 特殊治疗知情同意书 尊敬的患者: 您好!根据您目前的病情,您有该治疗的适应症,根据《医疗机构管理条例实施细则》的规定,特殊 治疗是指有一定危险性,可能产生不良后果的治疗; 由于患者体质特殊或者病性危笃,可能对患者产生 不良后果和危险的治疗;临床试验性治疗;收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。医师特向您详细介 绍和说明如下内容:特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案,帮助您 了解相关知识,作出选择。 ;注:1、以治疗为目的,需先履行检查的,可在此告知书中一并填写。 2、建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份。;腹股沟疝手术知情同意书;注:1、术前未能预料、未告知的情况,如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等,应重新履;9;;11;甲状腺癌手术知情同意书;注:1、术前未能预料、未告知的情况,??手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等,应重新履 行告知并签署知情同意书。 2、建议此知情同意书采用一式两份,患者方留存一份。;腹腔穿刺检查知情同意书;15;16;;18;19;(5)【手术部位】:此条款需由医师写明该手术的具体部位:如切除的器官、肢体 20;21;22;23;二、 医疗服务公共信息告知类参考样本 1.医疗服务公共信息告知类参考样本框架;25;26;27;28; ;;31;32;33;34;(9)自动出院或转院告知书 自动出院或转院告知书 患者姓名 性别 年龄 科别 病案号 ;36;37;38;;40;41;42;否;44;45;46

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