0-12月龄婴儿口腔健康问卷.doc

0-12月龄婴儿口腔健康问卷 尊敬的家长: 您好！为促进北京市儿童口腔健康，北京市牙防所拟进行一项关于儿童口腔健康的调查，目的是了解我市儿童口腔防护的现状，以及家长对该问题的看法。问卷中问题的回答，没有对错之分，您只要根据平时的想法和实际情况回答就行。本次调查仅用于问卷的测试，我们对您的回答将严格保密，请您不要有任何顾虑。希望您协助我们完成这次访问，谢谢您的合作。 ：一、儿童基本情况 Q1：您是孩子的 ○妈妈 ○爸爸 ○（外）祖父 ○（外）祖母 ○其他 Q2：孩子的性别 ○男 ○女 Q3：目前孩子多大 ○1个月 ○2个月 ○3个月 ○4个月 ○5个月 ○6个月 ○7个月 ○8个月 ○9个月 ○10个月 ○11个月 ○12个月 Q4：孩子出生时的胎龄 ○足月 ○早产 ○过期产 Q5：孩子日常生活主要由谁来照顾？ ○妈妈 ○爸爸 ○（外）祖父 ○（外）祖母 ○其他 Q6：孩子一共有___个同胞兄弟姐妹？ ○1 ○2 ○3 ○4 Q7：孩子出生后4个月以内的喂养方式？ ○完全母乳喂养 ○母乳喂养为主 ○母乳喂养和人工喂养各半 ○人工喂养为主 ○完全人工喂养 ：二、 儿童龋患评估问卷 Q8：孩子的父母口腔中是否有龋洞（没有治疗蛀牙）？ ○爸爸妈妈均有 ○爸爸有 ○妈妈有 ○爸爸妈妈都没有 Q9：生活中，孩子与家中大人发生唾液交叉行为（如：共用餐具、大人用嘴试温度后直接喂给儿童等）的情况： ○总是 ○经常 ○偶尔 ○很少 ○几乎没有 Q10：您的孩子有含奶头或奶瓶入睡的习惯吗？ ○总是 ○经常 ○偶尔 ○很少 ○几乎没有 Q11：目前您的孩子夜间吃奶几次（母乳及配方奶均算）？ ○1次及以下 ○2-3次 ○4次及以上 Q12：孩子吃奶或吃完辅食后，您是否会喂温白开水？ ○总是 ○经常 ○偶尔 ○很少 ○几乎没有 Q13：孩子日常喝什么水？ ○温白开水 ○白开水+果蔬汁