2020年最新版医院感染监测规范.docx 49页

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  • 2020-10-30 发布

2020年最新版医院感染监测规范.docx

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    医院感染监测规范 一、范围 本标准规定了医院感染监测的管理与要求、监测方法及医 院感染监测质量保证。 本标准适用于医院和妇幼保健院。有住 院床位的其他医疗机构参照执行。 二、术语和定义 (一)医院感染监测 长期、系统、连续地收集、分析医院感染在一定人群中的 发生、分布及其影响因素,并将监测结果报送和反馈给有关部 门和科室,为医院感染的预防、控制和管理提供科学依据。 (二)患者日医院感染发病率是一种累计暴露时间内的发 病密度,指单位住院时间内住院患者新发医院感染的频率,单 位住院时间通常用 1000 个患者住院日表示。 (三)全院综合性监测连续不断地对所有临床科室的全部 住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。 (四)目标性监测针对高危人群、高发感染部位等开展的 医院感染及其危险因素的监测,如重症监护病房医院感染监 测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物 临床应用与细菌耐药性监测等。 (五)抗菌药物具杀菌或抑菌活性、主要供全身应用(含 口服、肌肉注射、静脉注射、静脉滴注等,部分也可以用于局 部)的各种抗生素、磺胺类、咪唑类、硝咪唑类、喹诺酮类、 呋喃类等化学药物。通常不包括抗寄生虫药物、抗病毒药物、 抗结核药物和局部使用抗菌药物等。 (六)抗菌药物使用率出院患者中使用抗菌药物的比率。 (七)抗菌药物使用剂量住院患者抗菌药物的每日使用 量。 (八)规定日剂量频数( DDD 频数)为某一抗菌药物的总 消耗量除以该药的规定日剂量。 三、监测的管理与要求 (一)医院应建立有效的医院感染监测与通报制度,及时 诊断医院感染病例,分析发生医院感染的危险因素,采取针对 性的预防与控制措施。并应将医院感染监测控制质量纳入医疗 质量管理考核体系。 (二)医院应培养医院感染控制专职人员和临床医务人员 识别医院感染暴发的意识与能力。发生暴发时应分析感染源、 感染途径,采取有效的控制措施。 (三)医院应建立医院感染报告制度,发生下列情况的医 院感染暴发,医疗机构应报告所在地的县(区)级地方人民政 府卫生行政部门。报告包括初次报告和订正报告 , 订正报告应在 暴发终止后一周内完成。 医疗机构经调查证实发生以下情形时,应于 12h 内向所 在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告,并同时向所在地 疾病预防控制机构报告: 5 例以上的医院感染暴发。 由于医院感染暴发直接导致患者死亡。 由于医院感染暴发导致 3 人以上人身损害后果。 医疗机构发生以下情形时,应按照《国家突发公共卫生事 件相关信息报告管理工作规范(试行)》的要求在 2h 内进行报 告: 10 例以上的医院感染暴发事件。 发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。 可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病 的,还应当按照《中华民共和国传染病防治法》和《国家突发 公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。 医院应制定切实可行的医院感染监测计划,如年计划、季 度计划等。监测计划内容主要包括人员、方法、对象、时间 等。 医院应按以下要求开展医院感染监测: 新建或未开展过医院感染监测的医院,应先开展全院综 合性监测。监测时间应不少于 2 年。 已经开展 2 年以上全院综合性监测的医院应开展目标性 监测。目标性监测持续时间应连续 6 个月以上。 医院感染患病率调查应每年至少开展一次。 人员与设施 人员要求 医院应按每200张?250张实际使用病床,配 备 1 名医院感染专职人员;专职人员应接受监测与感染控制知 识、技能的培训并熟练掌握。 设施要求 医院应在医院信息系统建设中,完善医院感染 监测系统与基础设施;医院感染监测设施运转正常。 四、监测 (一) 医院感染监测方法 根据监测范围,分为全院综合性 监测和目标性监测。 全院综合性监测,具体监测方法按照附录 B 进行。 目标性监测 (二) 手术部位感染的监测,具体监测方法按照附录 C 进 行。 (三) 成人及儿童重症监护病房( ICU )医院感染监测, 具体监测方法按照附录 D 进行 四)新生儿病房医院感染监测,具体监测方法按照附录 进行。 (五)细菌耐药性监测,具体监测方法按照附录 F 进行 (六)医院感染调查方法 患病率调查,了解住院患者医院感染患病率。具体调查方 法按照附录 G 进行。 临床抗菌药物使用调查,帮助了解患者抗菌药物使用率。 具体调查方法按照附录 H 进行。 监测信息的收集 ①宜主动收集资料。 患者感染信息的收集包括查房、病例讨论、查阅医疗与 护理记录、实验室与影像学报告和其他部门的信息。 病原学信息的收集包括临床微生物学、病毒学、病理学 和血清学检查结果。 收集和登记患者基本资料、医院感染信息、相关危险因 素、病原体及病原菌的药物敏感试验结果和抗菌药物的使用情 况

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