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教学
首
学 XXX
心血管内
科 58
床
建立日期:
201X
年 6
月 10
日
姓名
XXXXX
性
男
出生日期
1939 年 01 月 05 日
住院号
095936
住院
201X年 6
月 10
日
出院
201X
年 6
月 23
日
籍 漳州
民族
工作 位 无
家庭 XXXXX
系地址
??
??
手机号????
身高 (cm)
165
体重 (kg)
55
体重指数 (kg/m 2)
20.202
血型
未
血 mmHg 126/78
体表面 ( m 2 )
1.630
不良嗜好(烟、酒、
有 30 余年吸烟史,平均 2 包/ 天,已戒烟 20 余年;无酒嗜好
物依 )
主 : 反复活 后胸部 痛 3 年,加重 5 小
病史:
入院前 3 年始无明 因反复出 活 后胸 、 胸痛,位于心前区,呈 榨 痛,无向他 放射,
持 2-3 分 ,伴大汗淋漓,伴气促,重体力活 出 ,偶伴夜 性呼吸困 ,无心悸,无畏冷、 ,无咳嗽、咳痰,无可粉 色泡沫痰,无伴双下肢水 ,休息或服用“速效救心丸”后
症状可 解,就 我院行冠状 脉造影:冠状 脉粥 硬化性心 病:左主干 +三支血管 重病 。
保守治 好 后出院, 出院后 期 口服 物治 , 仍偶有反复胸 痛 作。 于入院前 5 小 再次出 心前区 痛,性 同前,持 半小 ,并向后背部放射,伴有气促、大汗淋漓,无端坐呼
吸、 厥、咯血。遂急 我院, 心 提示: 性心律、左室大伴 ST 段改 。肌 蛋白
0.08 ng/ml 。予以 养心肌等治 ,症状 前稍有 解。
既往病史及既往用 史
既往病史:
30 余年前曾因“十二指 球部 出血”于“ XXX 医院”行“胃大部切除 ” , 后恢复可, 5
年余前曾因“反复腹痛、呕吐 30 余年,再 1 天。”于我院消化内科住院治 , 断: “1、腹痛、呕
1
吐:胆汁返流性残胃炎、 吻合口炎 2、胃大部切除术后 3、高血压病 3 级(极高危组) 4、糖尿病 5、银屑病 6、老年瓣膜退行性病变 7 、胆囊结石”;
7 年余前发现 “高血压”,最高达 210/110mmHg,平时自服 “苯磺酸氨氯地平、 缬沙坦” 控制血压,血压控制可;
年余前发现“糖尿病” ,平时规律服用“二甲双胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖,血糖控制尚可;
去年 10 月份发现痛风。既往用药史:
高血压药:苯磺酸氨氯地平片 ( 络活喜 ) 5mg qd、缬沙坦胶囊 ( 代文 ) 80mg、
糖尿病:二甲双胍片 0.5g bid 、格列美脲片 ( 佳和洛 ) 1mg qd、伏格列波糖片 ( 倍欣 ) 0.2mg
tid
痛风:苯溴马隆片 50mg qd
个人史
出生并生长于原籍,未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。有 30 余年吸烟史,平均 2 包/
天,已戒烟 20 余年;无酒嗜好,否认有性病和冶游史。 30 岁结婚,育 1 子 1 女,配偶及子女均体健。
过敏史
无药物、食物过敏
家族史
父母已故(死因不详),否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。
体格检查
T: 36.6 ℃, P:76 次 / 分, R:20 次/ 分, BP:126/78mmHg。
自主体位,呼吸平稳,未闻及异常气味。 颈软,颈动脉无异常搏动, 颈静脉未见怒张。 胸廓对称,胸骨无压痛,双肺呼吸运动正常,触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊呈清音,听诊呼吸规整,呼吸
音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线外 0.5cm,叩诊心界向左扩大。听诊心率 76 次 / 分,心律齐,二尖瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音, 向左腋下传导,余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无异常周围血管征。腹部视诊外形正常,可见一长约 15cm手术疤痕,愈合好,未见胃、肠型及异常蠕动波。双下肢轻度凹陷浮肿。其余检查未见明显
2
异常。
辅助检查
201X-06-10 我院心电图检查提示窦性心律, 左室大伴 ST段改变。查急诊肌红 +肌钙 I 测定 (201X0610):
肌钙蛋白 I 0.08 ng/ml ,血浆 D-2 聚体 (201X0610):D 二聚体 285 ng/mL。急诊心肌酶未见明显异常。
入院诊断:
出院诊断:
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病: 急性冠脉综合征;
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病:急性非
ST 段抬
心衰 1 度;心功能Ⅱ级;
高型心肌梗死;左主干 +三支血管严重病变;心律
2、高血压病 3 级(极高危组)并高血压性心脏病;
失常:阵发性快速型房颤; Killip Ⅱ级;
3、糖尿病
2、高血压病 3 级(极高危组)并高血压性心脏病;
4、老
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