(完整word版)高血压糖尿病冠心病患者药历.doc

(完整word版)高血压糖尿病冠心病患者药历.doc

  1. 1、本文档共18页,可阅读全部内容。
  2. 2、原创力文档(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多
教学 首 学 XXX 心血管内 科 58 床 建立日期: 201X 年 6 月 10 日 姓名 XXXXX 性 男 出生日期 1939 年 01 月 05 日 住院号 095936 住院 201X年 6 月 10 日 出院 201X 年 6 月 23 日 籍 漳州 民族 工作 位 无 家庭 XXXXX 系地址 ?? ?? 手机号???? 身高 (cm) 165 体重 (kg) 55 体重指数 (kg/m 2) 20.202 血型 未 血 mmHg 126/78 体表面 ( m 2 ) 1.630 不良嗜好(烟、酒、 有 30 余年吸烟史,平均 2 包/ 天,已戒烟 20 余年;无酒嗜好 物依 ) 主 : 反复活 后胸部 痛 3 年,加重 5 小 病史: 入院前 3 年始无明 因反复出 活 后胸 、 胸痛,位于心前区,呈 榨 痛,无向他 放射, 持 2-3 分 ,伴大汗淋漓,伴气促,重体力活 出 ,偶伴夜 性呼吸困 ,无心悸,无畏冷、 ,无咳嗽、咳痰,无可粉 色泡沫痰,无伴双下肢水 ,休息或服用“速效救心丸”后 症状可 解,就 我院行冠状 脉造影:冠状 脉粥 硬化性心 病:左主干 +三支血管 重病 。 保守治 好 后出院, 出院后 期 口服 物治 , 仍偶有反复胸 痛 作。 于入院前 5 小 再次出 心前区 痛,性 同前,持 半小 ,并向后背部放射,伴有气促、大汗淋漓,无端坐呼 吸、 厥、咯血。遂急 我院, 心 提示: 性心律、左室大伴 ST 段改 。肌 蛋白 0.08 ng/ml 。予以 养心肌等治 ,症状 前稍有 解。 既往病史及既往用 史 既往病史: 30 余年前曾因“十二指 球部 出血”于“ XXX 医院”行“胃大部切除 ” , 后恢复可, 5 年余前曾因“反复腹痛、呕吐 30 余年,再 1 天。”于我院消化内科住院治 , 断: “1、腹痛、呕 1 吐:胆汁返流性残胃炎、 吻合口炎 2、胃大部切除术后 3、高血压病 3 级(极高危组) 4、糖尿病 5、银屑病 6、老年瓣膜退行性病变 7 、胆囊结石”; 7 年余前发现 “高血压”,最高达 210/110mmHg,平时自服 “苯磺酸氨氯地平、 缬沙坦” 控制血压,血压控制可; 年余前发现“糖尿病” ,平时规律服用“二甲双胍、格列美脲、伏格列波糖”控制血糖,血糖控制尚可; 去年 10 月份发现痛风。既往用药史: 高血压药:苯磺酸氨氯地平片 ( 络活喜 ) 5mg qd、缬沙坦胶囊 ( 代文 ) 80mg、 糖尿病:二甲双胍片 0.5g bid 、格列美脲片 ( 佳和洛 ) 1mg qd、伏格列波糖片 ( 倍欣 ) 0.2mg tid 痛风:苯溴马隆片 50mg qd 个人史 出生并生长于原籍,未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。有 30 余年吸烟史,平均 2 包/ 天,已戒烟 20 余年;无酒嗜好,否认有性病和冶游史。 30 岁结婚,育 1 子 1 女,配偶及子女均体健。 过敏史 无药物、食物过敏 家族史 父母已故(死因不详),否认家族中有遗传病、传染病及类似病史。 体格检查 T: 36.6 ℃, P:76 次 / 分, R:20 次/ 分, BP:126/78mmHg。 自主体位,呼吸平稳,未闻及异常气味。 颈软,颈动脉无异常搏动, 颈静脉未见怒张。 胸廓对称,胸骨无压痛,双肺呼吸运动正常,触诊语颤正常,无胸膜摩擦感,叩诊呈清音,听诊呼吸规整,呼吸 音清,未闻及干湿性啰音,无胸膜摩擦音。心前区无隆起,心尖搏动位于第 5 肋间左锁骨中线外 0.5cm,叩诊心界向左扩大。听诊心率 76 次 / 分,心律齐,二尖瓣听诊区可闻及 3/6 级收缩期吹风样杂音, 向左腋下传导,余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无异常周围血管征。腹部视诊外形正常,可见一长约 15cm手术疤痕,愈合好,未见胃、肠型及异常蠕动波。双下肢轻度凹陷浮肿。其余检查未见明显 2 异常。 辅助检查 201X-06-10 我院心电图检查提示窦性心律, 左室大伴 ST段改变。查急诊肌红 +肌钙 I 测定 (201X0610): 肌钙蛋白 I 0.08 ng/ml ,血浆 D-2 聚体 (201X0610):D 二聚体 285 ng/mL。急诊心肌酶未见明显异常。 入院诊断: 出院诊断: 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病: 急性冠脉综合征; 1、冠状动脉粥样硬化性心脏病:急性非 ST 段抬 心衰 1 度;心功能Ⅱ级; 高型心肌梗死;左主干 +三支血管严重病变;心律 2、高血压病 3 级(极高危组)并高血压性心脏病; 失常:阵发性快速型房颤; Killip Ⅱ级; 3、糖尿病 2、高血压病 3 级(极高危组)并高血压性心脏病; 4、老

文档评论(0)

137****7230 + 关注
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档