狂犬疫苗接种告知方案.doc

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狂犬病疫苗和抗狂犬病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白 使用知情同意书 狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动 物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后,其唾液 所含病毒经伤口或粘膜进入人体,一旦引起发病,病死率达 100% 。 被可疑动物咬伤后, 立即正确地处理伤口, 根据需要注射抗狂犬病血清 / 狂犬病人 免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗,则能大大减少发病的风险。抗狂犬 病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒,可立即起效。狂犬病疫苗接 种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。 为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗 狂犬病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白,在您使用之前我们将有关信息告知于您,您可以 根据自己的具体情况决定是否使用。 分 接触方式 暴露 医师建议(在相应栏目划勾) 患者 / 监护人员签名 级 程度 符合以下情况之一者: 1. 接 确认接触方式可靠则不需处置 同意() I 级 触或喂养动物; 2. 完好的 无 () 皮肤被舔 不同意() II 符合以下情况之一者: 1. 裸 1. 处理伤口() 同意() 露的皮肤被轻咬 2. 无出血 轻度 级 的轻微抓伤或擦伤 2. 接种狂犬病疫苗() 不同意() 符合以下情况之一者: 1. 单 1. 处理伤口;() 2. 接种狂犬 同意() III 处或多处贯穿性皮肤咬伤 病疫苗;() 3. 注射狂犬病被 或抓伤; 2. 破损皮肤被舔; 严重 动免疫制剂(抗狂犬病血清 / 狂 不同意() 级 3. 开放性伤口或粘膜被污 犬病人免疫球蛋白)() 染 同意()不同意() 【不良反应】 狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如:注射部位局部反应(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。 抗狂犬病血清:个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹,甚至过敏性休克等异常反应。 狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理可自行恢复。 【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、 自愿接种疫苗。接种后留观 30 分钟,如出现轻微反应,一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。 狂犬病疫苗接种卡 * 第 1 针 第 2 针 第 3 针 第 4 针 第 5 针 针次 (0 天) (3 天) (7 天) (14 天) (28 天) 程序接种日期 实际接种日期 疫苗批号、效期 及厂家 * 请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。 以上告知内容本人已经详细阅读,同意医师建议。 受种者(或监护人)签字:联系电话: 医师签字: 接种单位(盖章): 日期:年月日

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