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狂犬病疫苗和抗狂犬病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白
使用知情同意书
狂犬病是由狂犬病病毒引起的急性传染病,主要由携带狂犬病病毒的犬、猫等动
物咬伤所致。当人被感染狂犬病病毒的动物咬伤、抓伤及舔舐伤口或粘膜后,其唾液
所含病毒经伤口或粘膜进入人体,一旦引起发病,病死率达 100% 。
被可疑动物咬伤后, 立即正确地处理伤口, 根据需要注射抗狂犬病血清 / 狂犬病人
免疫球蛋白和严格按照要求全程接种狂犬病疫苗,则能大大减少发病的风险。抗狂犬
病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白能特异地中和狂犬病病毒,可立即起效。狂犬病疫苗接
种后可刺激机体产生抗狂犬病病毒的保护性抗体。 为安全有效地使用狂犬病疫苗和抗
狂犬病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白,在您使用之前我们将有关信息告知于您,您可以
根据自己的具体情况决定是否使用。
分
接触方式
暴露
医师建议(在相应栏目划勾)
患者 / 监护人员签名
级
程度
符合以下情况之一者:
1. 接
确认接触方式可靠则不需处置
同意()
I 级
触或喂养动物; 2.
完好的
无
()
皮肤被舔
不同意()
II
符合以下情况之一者:
1. 裸
1. 处理伤口()
同意()
露的皮肤被轻咬 2.
无出血
轻度
级
的轻微抓伤或擦伤
2. 接种狂犬病疫苗()
不同意()
符合以下情况之一者:
1. 单
1. 处理伤口;() 2. 接种狂犬
同意()
III
处或多处贯穿性皮肤咬伤
病疫苗;() 3. 注射狂犬病被
或抓伤; 2. 破损皮肤被舔;
严重
动免疫制剂(抗狂犬病血清
/ 狂
不同意()
级
3. 开放性伤口或粘膜被污
犬病人免疫球蛋白)()
染
同意()不同意()
【不良反应】
狂犬病疫苗:个别人接种后可产生不同程度的不良反应。如:注射部位局部反应(疼痛、红肿、硬结等);皮疹和荨麻疹等过敏反应;发热或全身不适等全身反应。
抗狂犬病血清:个别人注射后可能出现血清病、皮疹、荨麻疹,甚至过敏性休克等异常反应。
狂犬病人免疫球蛋白:一般无不良反应,少数人有红肿、疼痛感,无需特殊处理可自行恢复。
【注意事项】狂犬病疫苗和抗狂犬病血清 / 狂犬病人免疫球蛋白属于公民自费、 自愿接种疫苗。接种后留观 30 分钟,如出现轻微反应,一般不需特殊处理。特殊情况可电话咨询接种单位,必要时可赴医院诊治。
狂犬病疫苗接种卡 *
第 1 针 第 2 针 第 3 针 第 4 针 第 5 针
针次
(0 天) (3 天) (7 天) (14 天) (28 天)
程序接种日期
实际接种日期
疫苗批号、效期
及厂家
* 请您按照以上规定的时间按时接种疫苗。
以上告知内容本人已经详细阅读,同意医师建议。
受种者(或监护人)签字:联系电话:
医师签字:
接种单位(盖章):
日期:年月日
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