企业安全生产标准化期满复评申请书.doc

PAGE — PAGE 2— 附件五 企业安全生产标准化 期满复评 申请书 单位： 社会机构登记码： 行业： 专业： 企业性质： 期满复评等级： 期满复评日期： 年 月 日 单位情况 企业 企业地址 复评申请等级：□一级□二级□三级□小企业 法定代表人 电话 手机 联系人 电话 传真 手机 电子信箱 一、企业取证后情况： 企业取证后是否每年开展自评并公示；□是□否 建立并运行安全生产隐患排查治理体系；□是□否 企业取证后是否发生过生产安全死亡事故；□是□否 企业安全管理是否存在突出问题或者重大隐患；□是□否 是否改建、扩建或者迁移生产经营、储存场所，是否扩大生产经营许可范围。□是□否 二、企业在提交报告时，应附以下文件资料： ◇安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供) ◇工商营业执照复印件 ◇安全生产标准化管理制度清单（最新版本） ◇安全生产组织机构及安全管理人员名录 ◇原有标准化达标证书 ◇企业安全生产隐患排查表 ◇最近一次企业开展自评年检结果（附自评不符合项清单） ◇近三年本企业标准化达标绩效评价报告 三、最近一次企业开展自评年检结果： 自评得分： 附自评不符合项清单: 四、申请企业意见： 企业主要负责人签字： (盖章) 年 月 日 五、上级主管单位意见（指国资企业）： 负责人(签名)： （盖章） 年 月 日 六、安监大队、开发区、街(镇)安全生产监督管理部门、区直属集团公司安全部门意见： 负责人(签名)： （盖章） 年 月 日 七、区安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （盖章） 年 月 日 八、市安全生产协会意见： 负责人(签名)： （盖章） 年 月 日 九、市安全生产监督管理部门意见： 负责人(签名)： （盖章） 年 月 日 八、近三年本企业标准化达标绩效评价：（可附页） 评审报告首页应由企业填写名称并盖章。