医疗广告审查申请表(含医疗广告成品样件表).docx

医疗广告审查申请表（含医疗广 告成品样件表） 附件1: 受理号 医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表） 申请日期： 年 月 日 医疗机构 第一名称 法定代表人 （主要负责 人） 《医疗机构执 业许可证》登 记号 发证卫生 行政部门 校验有效期 自 年 月 日起，至 年 月 日止 地 址 邮 编 电话 床位数 传真 诊疗科目 接诊时间 所有制形式 机构类别 发布媒体类别 □影视□广播□报纸□ 期刊□户外□印刷品 □网络 □其他 广告时长 （影视、声 音） 秒 提交申请 材料目录 1.医疗广告成品样件（附后，共 页） 2?《医疗机构执业许可证》复印件  经办人 联系电话 医疗机构法定代表