陆慰萱 VTE诊断新亮点.ppt

实验室检查和生物标记物 RV功能不全标志物 BNP、NT-BNP可反映其严重度，在血液动力学正常的PE，如以上指标浓度低则NPV高，患者可早期出院门诊治疗；如异常升高，则PPV低 心肌损伤标记物 肌钙蛋白(cTN) I或T升高，则患者预后差。有报告上述指标NPV高可达到98% 心型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)，心肌损伤早期标志物 其它 血肌酐升高、肾小球滤过率下降、D-二聚体升高（DD小于1500ug /L ，有99%可能排除患者3个月死亡） Covidien | * | Confidential * | * PESI危险分层 因子 计分 基本特征 年龄 每岁1分 男性 10 伴随疾病 恶性肿瘤 30 心衰 10 慢性肺部疾病 10 临床征象 脉搏≥110/min 20 收缩压<100mmHg 30 呼吸频率≥30/min 20 体温≤36℃ 20 精神状态改变 60 低氧血症 20 危险度分为：Ⅰ≤65，Ⅱ 65～85，Ⅲ 86 ～105， Ⅳ 106 ～125，Ⅴ＞125 Covidien | * | Confidential * | Covidien | * | Confidential * | Covidien | * | Confidential * | 下腔静脉滤器(IVCF) 400例DVT患者的常规抗凝治疗是否放置IVCF的随机对照试验显示； 放置IVCF组12天内可降低PE发生率（1.1% vs4.9%），但8年后没有降低死亡率和VTE的总发生率 对大多数DVT,不推荐在抗凝基础上常规适用IVCF.推荐用于存在抗凝治疗禁忌证或并发症PE患者,以及充分抗凝治疗血栓再发者. 如必要可放置临时IVCF. 主要内容 急性肺栓塞（PE）临床可能性的简明评估法 老年患者年龄调节血Ｄ－二聚体有助于排除PE PE的诊治策略和预后的评估 中危PE溶栓治疗添新证，安全性亟需关注 ＰE患者早期出院和门诊治疗的评估 肿瘤PE和妊娠PE患者的治疗 * 治疗 PTE ESC 2000, ESC 2008, ACCP2008, AHA2011 溶栓 Massive 抗凝 Low risk Submassive ？ 中危PE溶栓治疗的争论 支持溶栓 反对溶栓 通过逆转右心衰竭降低死亡率 致命性出血的并发症增加死亡率 去除原位深静脉血栓，预防PE复发 有助于深静脉血栓栓塞至肺动脉导致PE复发 减少慢性肺动脉高压的发生，改善生活质量 因致残性的脑卒中破坏生活质量 更加快速完全的恢复，减少费用 昂贵的溶栓药物和延长住院时间，费用增加 中危PTE溶栓抗凝与单纯抗凝治疗的疗效与安全性的研究 肺栓塞溶栓治疗研究（PEITHO）显示： 相对于单纯抗凝治疗，溶栓（替奈普酶）联合抗凝治疗可使主要终点事件（随机化后7天内任何原因死亡或血流动力学衰竭）减少56%；但患者严重出血风险显著增加（6.3%对1.5%，P﹤0.001） 溶栓治疗组有10例患者发生出血性卒中，而安慰剂组仅有1例。按年龄分组进行的亚组分析显示，溶栓治疗时，75岁以下患者的主要终点事件减少67%，卒中风险增加；75岁以上患者的主要终点事件减少37%，卒中风险增加更为显著 中危PTE溶栓抗凝与单纯抗凝治疗的疗效与安全性的研究 （续） 上述研究结果提示：溶栓治疗应限制在75岁以下、出血风险较低的中危（次大面积）PE患者，而降低老年患者用药剂量为备选替代方法 (PEITHO)和国内前期低剂量rt-PA溶栓治疗研究结果表明，中危PE患者是否溶栓治疗应个体化进行危险分层。此外，降低溶栓剂量可在保证疗效的同时降低出血风险 中危PTE的风险评估——溶栓治疗 新的血流动力学不稳定 -出现休克或SBP<90mmHg或休克指数>1.0 呼吸功能障碍恶化 -SaO2<95%伴Borg指数>8 或神志改变 中、重度右室功能障碍 -右心衰竭（RV壁收缩无力或RVSP>40mmhg） 广泛心肌坏死 -肌钙蛋白cTNI异常升高或BNP>100pg/ml或NT-pro-BNP>900 pg/ml 无出血禁忌证 休克指数=脉率/收缩期血压〔以mmHg计算〕 溶栓治疗(Submassive) 临床表现：明显呼吸困难，焦虑，紫绀；静脉充盈，静息R>26次/分， HR>110次/分，三尖瓣反流杂音，P2亢进，肝脏肿大，明显下肢水肿或合并其它肺心病 实验室检查：心电图电轴右偏明显，完全性或不完全性右束枝传导阻滞，S1QⅢTⅢ 型,广泛右胸导联（V1-4)T波倒置。胸片：明显肺动脉缺支，肺血不对称，一侧膈肌明显抬高，CTPA：显示右心室内径 /左