电梯监督检验自检报告20170001.docx

曳引式驱动电梯安装、改造、修理 自检记录 使用单位名称： 使用单位设备编号： 施工单位资质证书及有效期： 自检单位（盖章）： 施 工类别：（安装口 改造口 重大修理口） 自检日期： 注意事项 A.1 自检报告的填写应真实、清楚、齐全；需要改正的地方用杠改不能涂改并在杠改处 签名和日期； A.2 施工单位在施工过程中遇有在施工过程结束后不可追溯或不方便重复试验的自检项 目，施工单位应及时、准确地做好记录； A.3 存在技术要求相同的重复性自检项目时，施工单位应在自检过程中如实记录，不允 许有漏检项目或者漏记情况； A.4 自检报告应由自检人员和审核人员签名和日期，否则无效； A.5 自检人员和审核人员是本单位体系中任命的人员； A.6 自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效； A.7 安装自检报告应由整机制造单位出具或者确认，否则无效； A.8 改造和修理自检报告应由相应施工单位出具并盖章确认，否则无效； A.9 “使用单位、自检单位、制造单位及维保单位”栏，填写单位的全称； A.10 “施工类别”栏，填写“安装、改造、修理” ； A.11 “结论”栏填写“合格、不合格、无此项” ； A.12 “自检结论”栏，填写“合格、不合格” 。 A.13 “自检结论”栏，填写“合格、不合格” 。 电梯安装自检记录 设备品种 型号 制造单位名称 产品编号 制造日期 施工单位名称 施工单位许可 施工类别 （安装、改造、重大修理） 证明文件编号 安装地点 使用登记证编号 使用单位名称 安全管理人员 电话 维护保养单位名称 联系人 电话 设备技 额疋载重量 kg 额定速度 m/s 术参数 层站门数 层 站 门 控制方式 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规则一曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001 — 2009)含 1、2 号修改单 主要检验 写检验工具名称 仪器设备 备注 现场检验条件：符合口 现场安全条件：符合口 自检结论：合格 □ 不合格□ 检验人员： 年 月 日 校核人员： 年 月 日  序号 项类 检验 项目 检验内容与要求 自检结果 结论 1 1 技术 资料 1.1 制造 资料 A 电梯制造单位提供了以下用中文描述的出厂随机文件： (1)制造许可证明文件，许可范围能够覆盖受检电梯的相应参数； (2)电梯整机型式试验证书，其参数范围和配置表适用于受检电 梯； (3)产品质量证明文件，注有制造许可证明文件编号、产品编号、 主要技术参数，限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全 电路(如果有)、可编程电子安全相关系统 (如果有)、轿厢上行超速 保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜 的型号和编号，门锁装置、层门和玻璃轿门 (如果有)的型号，以 及悬挂装置的名称、型号、主要参数 (如直径、数量)，并且有电 梯整机制造单位的公章或者检验专用章以及制造日期； (4)门锁装置、限速器、安全钳、缓冲器、含有电子元件的安全 电路(如果有)、可编程电子安全相关系统 (如果有)、轿厢上行超速 保护装置(如果有)、轿厢意外移动保护装置、驱动主机、控制柜、 层门和玻璃轿门(如果有)的型式试验证书，以及限速器和渐进式 安全钳的调试证书； (5)电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路； (6)安装使用维护说明书，包括安装、使用、日常维护保养和应急 救援等方面操作说明的内容。 注A-1:上述文件如为复印件则必须经电梯整机制造单位加盖公章或者检验专 用章；对于进口电梯，则应当加盖国内代理商的公章或者检验专用章 2 1.2 安装 资料 A 安装单位提供了以下安装资料： (1)安装许可证明文件和安装告知书， 许可范围能够覆盖受检电梯 的相应参数； (2)施工方案，审批手续齐全； (3)施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4)用于安装该电梯的机房 (机器设备间)、井道的布置图或者土建 工程勘测图，有安装单位确认符合要求的声明和公章或者检验专 用章，表明其通道、通道门、井道顶部空间、底坑空间、楼层间 距、井道内防护、安全距离、井道下方人可以到达的空间等满足 安全要求； (5)施工过程记录和由电梯整机制造单位岀具或者确认的自检报 告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全； (6)变更设计证明文件(如安装中变更设计时)，履行了由使用单位 提出、经整机制造单位同意的程序； (7)安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许 可证明文件编号、产品编号、主要技术参数等内容，并且有安装 单位公章或者检验专用章以及竣工日期。 注A-2: 上述文件如为复印件则必须经安装单位加盖公章或者检验专用章  序号 项类 检验 项目 检验内容与要求 自检结果 结论 3 1 技术 资料 1.3 改造 、 重大 修理 资