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从同一事故的不同诉讼结果浅谈理 赔资料管理的重要性 理赔资料管理是保险公司理赔工作中 的一项重要内容，该项工作看似很简单，其 实不然，尤其是涉及诉讼的案件，一个工作 中的细节，一份重要证据，就可能就会导致 案件诉讼结果大不相同。 李某系某省会一家电子集团公司的总 经理，59周岁。2003年1月15日李某为自 己在A保险公司投保意外伤害保险， 保险金 额1万元，保险期限一年。2003年9月25 日，李某到日本洽谈生意，临行前为自己在 B保险公司投保出国人员人身意外伤害保险， 保险金额15万元，保险期限30天。二份保 险合同中均有“被保险人因意外伤害为直 接原因导致身故，保险人按保险金额给付身 故保险金”的约定。 2003年9月30日李某之子分别向两家 保险公司报案，称李某于 9月27在日本福 岛县某旅馆入浴时摔倒，经抢救无救死亡。 死亡原因怀疑为心脏缺血。10月23日，李 某之妻韩某、李某之子共同向两家保险公司 提出索赔申请，要求赔付李某死亡保险金。 经审核案件索赔资料，A保险公司出具了〈〈拒 赔通知书》，B保险公司出具了〈〈不予受理通 知书》。韩某和李某之子对两家保险公司的 理赔决定均表示不能接受。 2004年11月韩 某向C法院先行起诉A保险公司，称李某系 意外死亡，要求A保险公司按合同约定给付 保险金。根据诉讼双方当事人提供的证据， 法院认定A保险公司拒赔理由不充分， 判决 A保险公司履行保险合同义务，给付 1万元 保险金。因A保险公司未上诉，判决生效。 韩某和李某之子胜诉后， 立即起诉B保险公 司，要求给付15万元保险金。因 A、B保险 公司位于同一社区，仍为 C法院审理。庭审 中，B保险公司据理力争，并提供了大量李 某家人索赔时提供的相关资料复印件， 来证 明案件处理结果的正确性。最终法院采信了 部分证据，驳回了韩某和李某之子的诉讼请 求。韩某和李某之子不服，上诉至中级人民 法院，经中级人民法院开庭审理，认定一审 判决认定事实清楚，适用法律正确，维持了 一审判决。 同一起事故，同一个被保险人，同样是 意外伤害保险，同一个法院审理，为何诉讼 结果会截然不同？这里面的奥妙之处就在 于A、B两家保险公司在理赔资料的收取、 审核、退回等方面存在不同之处，并最终导 致了诉讼结果的大不同。 下面我们从A B两家保险公司在理赔 中对索赔资料的管理来说明这项工作的重 要性。 A保险公司在理赔案件受理阶段客户提 供的资料有如下几项：1、保险单正本，证 明保险合同关系存在、2、法定继承人身份 及与被保险人关系的证明、 3、李某的户口 注销证明，证明李某因死亡户口已注销、4、 日本福岛县某旅馆证明， 翻译成中文内容为 “2009年9月27日早晨7时左右，住在本 旅馆504室的李某先生在旅馆的浴池入浴后， 在更衣室突然摔倒。本旅馆的服务员发现后, 立该叫来急救车，在现场救治后，送往辰星 会升记念医院进行抢救。” 5、与李某同行 的两名员工的证明，证明李某系摔倒后死亡。 6、日本某机构出具的〈〈死体火葬许可证》 ， 证明李某尸体已火化。7、日本辰星会升记 念医院出具的〈〈李某先生到达医院后的的治 疗经过》，翻译成中文的内容为“乘救护车 到达医院，到达时的状态：心跳停止、呼吸 停止、瞳孔扩大，继续进行在救护车上实施 的包括人工呼吸及心脏起搏在内的急救措 施。心电图上收缩停止、静脉注射肾上腺素 1mg又静脉注射了阿托品1mg反复3次使 用了肾上腺素共6A。以上治疗未能实现心脏 跳动、自发呼吸。头部 CT未发现出血及异 常。确认死亡。8、〈〈中华人民共和国人死亡 领事通报》，记载了关于李某身份、死亡时 间、地点的确认、尸体状况描述等 4项主要 内容，翻译为中文的主要内容有“在上述死 亡时间、地点，死者入浴后，在更衣室刮胡 须时，摔倒，由救护车送往上述医院，医师 实施苏醒抢救。当日上午 8时40分确认死 亡后。在该医院实施了验尸，尸体上无任何 外伤。另外，实施苏醒抢救时进行的 CT检 查，未发现脑内异常。” 9、死亡医学证明， 该证明中死亡直接原因一栏注明“急性心 不全”，经翻译，“急性心不全”系我国所 称的急性心功能不全。 A保险公司收到上述索赔资料经审核无 误后签收，根据资料证明的事实，出具了《拒 赔通知书》，并将全部资料退回客户。但在 退回索赔资料时未进行复印存档， 也未让客 户签名确认。诉讼过程中，韩某和李某之子 向法院出具了上述证明资料中的 1 — 8项证 明资料，以证明李某是意外死亡。 A保险公 司由于手中没有相关资料，在庭审过程中， 只能以原告提供的索赔材料为拒赔依据， 由 于缺少第9项关键性证据一一死亡医学证明， 加之事故发生在国外， 证据保全存在一定困 难，导致A保险公司在诉讼中处处被动，最 终招致败诉。 B保险公司在收取索赔资料方