冠心病高危患者的识别与处理.pdfVIP

. 冠心病高危患者的识别与处理 冠心病（ CAD ）的基础病变为动脉粥样硬化，在其进展过程中可因易损斑 块破裂导致血小板聚集和血栓形成，临床发生急性冠脉综合症（ ACS）。患者的 临床表现轻重不一，可以是不稳定型心绞痛， 也可以是大面积心肌梗死甚至猝死。 同时 ACS对患者预后的影响也存在很大差异。 那么决定 ACS患者近期和远期预后 的因素都有哪些， 如何综合复杂的临床资料对患者的预后进行判断， 如何根据这 些判断决定治疗策略， 这就涉及了对患者危险分层的问题。 危险分层更重要的目 的是能够早期识别高危病人并早期干预 , 挽救心脏、挽救生命。 一、高危病人的识别 1、稳定型心绞痛的危险分层 1.1 无创检查进行危险分层 入院时 ACS 患者的病史、体格检查、 ECG、心脏生化标记物及无创性检查 均可以用于评估死亡和非致死性心脏缺血事件。 表 1 说明了临床及无创检查与对 患者进行事件的高度、中度和低度危险分类之间的一般关系 [1] 。 表 1 无创性危险度分层 高危（年死亡率＞ 3％） 1. 静息性左心室功能严重障碍（ LVEF＜0.35 ） 2. 平板运动试验得分高危（≤－ 11 分） 3. 运动性左心室功能严重障碍（ LVEF＜0.35 ） 4. 负荷诱发的大面积灌注缺损（尤其是前壁） 5. 负荷诱发的多处中等面积灌注缺损 6. 大面积、固定性灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取铊 201 增加 7. 负荷诱发中等面积灌注缺损伴左心室扩张或肺摄取铊 201 增加 8. 超声心动检查小剂量多巴酚丁胺（≤ 10mg.kg-1.min-1 ）或心率轻度增加（＜ 120bpm）时出现室壁运动异常（累 及 2 个段以上） 9. 负荷超声心动检查显示广泛缺血 中度危险（年死亡率 1 ％～ 3％） 1. 轻度 / 中度静息性左心室功能障碍（ LVEF0.35～ 0.49 ） . . 2. 平板运动试验得分中度危险（＜－ 11 分到＜－ 5 分） 3. 负荷诱发中等面积灌注缺损但不伴左心室扩张或肺摄取铊 201 增加 4. 仅在大剂量多巴酚丁胺负荷限制性超声心动检查时出现室壁缺血性运动异常累及≤ 2 个段 低危（年死亡率＜ 1 ％） 1. 平板运动试验得分低危（≥ 5 分） 2. 静息或负荷时心肌灌注正常或小面积缺损 3. 负荷时超声心动检查室壁运动正常或无变化 1.2 冠脉造影进行危险分层 冠状动脉造影术可以详细明确冠状动病变部位和病变程度，是预测远期结 果的最佳检查。稳定型心绞痛患者行冠脉造影术指征 : Ⅰ类适应症: 1、尽管进行药物治疗 , 但是仍有严重慢性稳定型心绞痛的患者［加拿大心 血管协会 (CSS)分级Ⅲ级和Ⅳ级］ ( 证据级别 :B). 2、不考虑心绞痛的严重程度 , 无创检查显示为高危的患者 ( 证据级别 :B). 3、从心性猝死或严重室性心律失常存活的心绞痛患者 ( 证据级别 :B). 4、心绞痛患者伴有充血性心力衰竭的症状和体征 ( 证